在医学的十字路口高举“人”的旗帜
王一飞
王一飞简介：现任上海交通大学医学院顾问，上海老教授协会副会长，上海市计划生育与生殖健康学会理事长，上海市生殖医学重点实验室学术委员会主任，亚洲男科学杂志主编，国际生殖健康计划生育杂志主编。历任上海第二医科大学校长、联合国世界卫生组织生殖健康科学研究部医学官员、中华医学会生殖医学分会首届主任委员。
一、医学科学到了这个阶段，其实是从理念到实施都“生病”了
现在很多时候，患者变成了一个病变的器官，医生每天的工作是做一大堆的检查、开刀、用药。患者期望也越来越高，到了医院非得用贵药，医患关系越来越紧张。
医学科学突飞猛进，为减轻人类的疾病、延长入的寿命、提高生存质量做出了巨大的贡献。引用上海市卫计委的年报：2015年上海市的人均期望寿命是82.29岁，婴儿死亡率是4.8 3%0，孕产妇死亡率是6.74/10万。对比一下：世界卫生组织的全球数据显示，期 望寿命超过80岁就是发达国家。目前期望寿命最长的是欧洲的摩纳哥-89岁；此外，婴儿死亡率5%0以下、孕产妇死亡率7/10万以下也属先进国家。所以目前，上海已经是超过全国平均水平、率先达到世界健康先进水平的城市。
但在看到这些数据的同时，我们能说今天大家所奉行的医学科学是健康的吗？我并不这么认为。举个例子，临床分科越来越细是好事情，但是谁来整合，谁来全盘考虑呢？比如有的大医院内分泌学很发达，现在又分成肾上腺专业、甲状腺专业、垂体专业。肾上腺又有皮质、髓质方向……临床分科越来越细，高新技术层出不穷，我们可能忘记了基本的望闻问切和医患之间的互动交流。
我再说几个数字。美国把其整个国家GDP的17.1%都用在医疗卫生上，但美国人的健康水平却仅仅排在全世界第37位。德国医疗卫生用了GDP的10.5%，法国用了9.8%，巴西用了6.3%，印度用了5.2%，中国用了4%。但这些数据不是关键，关键是，卫生开支增加了，疾病负担还是很严峻。为什么？事实上，现在很多时候，患者变成了一个病变的器官，我看胃、他看肝，疾病成了症状组合，医生每天的工作是做一大堆的检查、开刀、用药。中国的患者期望越来越高，患者到了医院非得开药不可，还希望用贵药、进口药乃至补药，不然就满足不了，医患关系越来越紧张。我认为，医学科学到了这个阶段，其实是从理念到实施都“生病了”，不把这个病洽好，医学科学很难可持续发展。
当今的中国，医学卫生事业面临着六个严峻的挑战：第一是人日加速老龄化。现在中国
每10个人里面有2个60岁以上的老人，到了本世纪中叶将变成3个人。第二是出生质量令人担忧。我们每年有出生缺陷的新生儿高达90万，对家庭和社会来说，都是一个沉重的负担。第三，慢性疾病蔓延，成为中国人的主要疾病负担。每年茌中国死亡的10个人里有8 个人是死予慢性疾病的。第四，精神障碍、心理问题高发。现在忧郁症的发病率大概是10%，而且这个数字还在不断地上升。第五，地震、爆炸、创伤、火灾等灾害频发。第六，中国医疗卫生体制还没有建立完整的家庭医生、全科医生、二级医院一三级医院转诊体系。
面对这六大挑战，如果我们还是延续现在这样的医学科学模式和思路，全面建成小康和谐社会和中华民族伟大复兴之梦就难以实现。
二、医疗模式基本上还是生物医学模式，迷信高科技而忽视了人文关怀
没有建立三级转诊和联动机制，忽视了社区、家庭和人的主动参与。这才是医疗服务体制里的根本问题。
大家知道，我们现在正在全面推进城市化进程。有人说城市化很好啊，我们世博会的口号是：城市让生活更美好。其实我不太认同这价翻译，英文是“Better City，Better Life”，其实应该翻译成：更好的城市才有更好的生活。因为事实上，城市化不一定让生活变得更美好，如果很拥挤，排水系统不行，公共卫生不行，城市化会给人带来很多麻烦。
试想，中国社会将来会有30%都是老年人，社会福利体系将会受到严峻考验。尤其是，这其中女性会比男性多，中国可能会出现四千万的寡妇。另外，总和生育率下降，已经低于替代水平。我们国家现在一对夫妇平均只生育1.8个孩子，而男女出生性别比失衡。如果这个局面不改变，到2030年，可能出现3000万光棍。对此有人说，这个数字总体来讲，性别比还是平衡的。我说不对！你不能要3000万的男光棍和4000万的寡妇去结婚，这是两个不同的年龄段啊。所以，中国整个的人口金字塔，最底层的是15岁以下的，中间是中年人，上面是老年人。下面人很少，中年人负担很重，帽子很大，尤其是帽子的其中一边——老年女性比重较大。当然，这也是全世界的趋势。因此，整个人口的数量、结构和分布是我们要着重考虑的问题。
另外，根据国务院报告，中国一天有1亿5千万人在流动。1亿5千万是什么概念？整个澳大利亚只有2000万人口，那么多人口在流动，如何为这些人提供卫生服务也是大问题。
国家十二五有“三基”工程，基本医疗保障制度、基本卫生服务体系、基本药物制度，已经做得很好了。现在中国每千人里面有1.7名医生，这个数字在新加坡是1.5，韩国是1.7．日本是2.1。我举一个例子，PET-CT是瑞典发明的高端医学仪器，瑞典全国在用的PET-CT只有一台，加拿大有9台，而我们中国的PET-CT已经遍地开花了。可以说中国并不太缺医生（当然我们急需儿科、全科、康复和心理专业的医生），也并不缺高端仪器设备。
既然这样，为什么还会出现诸多现实的矛盾呢？老百姓宁可早上四五点到三甲医院排队却不愿意就近就医；医院动不动就要吊针；抗生素的用量是全球的8%；剖宫产居高不下；政府的资金只有1/3流向需求方，2／3流到供应方，对公立医院的收入贡献不足10% -
其实所有这些问题的症结，可以用三句话概括。第一，医疗卫生资源不足。跟其他国家比，卫生投资还是不够。第二，医疗卫生资源分布不均。第三，医疗卫生服务不公。当前整个医疗服务体制的理念不是以健康为圭导，而是以疾病为主导，我们的模式基本上还是生物医学模式，迷信高科技而忽视了人文关怀。没有建立三级转诊和联动机制，忽视了社区、家庭和人的主动参与。这才是医疗服务体制里的根本问题。
三、医学不仅是关于疾病的科学，而应当是关于健康的科学
我们即将要迎来医学的第三次革命，即根据疾病发生发展的遗传背景、环境、行为、生活方式，设计个性化的综合健康干预方案。
要解决现实中面临的问题，也须正视我们医学教育中的不足。现在的医学生，有3年制、4年制、5年制、6年制、7年制、8年制，这么多的学制是绝对必要的吗？
此外，我们的课程设置是基础与临床绝然隔离的，教师讲学生听。有学生跟我讲，王老师，我们这5年是怎么过的呢？上课记笔记、下课对笔记、考试背笔记，考完全忘记。就是说一门课念完了就算了，念到临床就算了。整个评估指标也是以知识为主，真正的临床思维、临床能力和临床态度都没有好好考察。
另外一个很大的问题，就是我们把MD和PhD混淆。MD是医生，科学基础好的医生，要会看病；而PHD是做医学研究的。PhD会写SCI论文，但他可能不太会看病也不太会开刀。如果我们始终在套用一个死板的标尺在衡量医院、衡量各种人才，那就会出现很大问题。
所以我的想法是，体制改革一定要配套，零敲碎打地去做是不可能从根本上解决问题的。在这个基础上，我建议我们要有两个构思。第一，明确医学的目标。医学不仅是关于疾病的科学，而应当是关于健康的科学。以色列有一个非常著名的科学家说过一句很幽默的话：生命是一种死亡率百分之一百的性传播疾病。能体会他的幽默吗？我们的生命是父亲的精子与母亲的卵子结合而成酌，有生必有死，随着你生命的到来，你必然在迎接死亡。、所以，医学的目标应当是减少疾病负担，推迟衰老和死亡，延长健康寿命。而目前，我们恰恰反而关注的是20%人群的疾病诊治，这是不对的，我们应该要对100%的人群进行健康教育、健康促进、健康管理。
第二，新世纪的医学应当在战略上有三个转移。1．目标上移，要从单纯治疗疾病走向以维护健康为主。2．重心下移，要从医院逐步下沉到社区和家庭，联系起来成为一个系列。3．关口要前移，从诊断治疗前移到疾病的预测预防和健康促进。
回顾医学的发展史，先后有3次革命。第一次是解剖学、生理学带来的，它让人们不再迷信巫医，开始用现代科学来解释疾病。我们现在正在经历的是第二次革命最后的阶段，这个时期的特点是根据以讨论疾病发生发展的细胞分子机理、开发出针对性的诊断治疗方案。。
而接下来，我们即将要迎来医学的第三次革命，即根据疾病发生发展的遗传背景、环境、行为、生活方式，设计个性化的综合健康干预方案。第三次革命有4个特征。第一，是以健康为主导，综合分析影响健康的各种因素。第二，以多元非线性的数学思维来分析疾病的发生和发展。第三，对复杂疾病要多靶点、多环节地处理，对生命全程给予健康关怀，个性化地进行疾病预防、诊断、治疗。第四，把健康教育、健康管理、健康促进有机地结合起来。
所以我们看到，医学的发展要求我们要高举“人”的医学旗帜。医学当然是一门自然科学，医学同样也是一门技术科学，但我更想强调，医学还是人的医学，要以社会环境、哲学、历史、文化、艺术、心理、精神、行为、身心健康、人性和人道的角度来看待和处置人类的健康和疾病。可能诸位觉得我是在玩弄辞藻，其实不然，这每一个字都有它的含义。医生面对的不是疾病，而是一个患病但渴望健康的人，因为不同的病人有不同的心理状态、精神特质、饮食习惯、生活方式等，医生对他的处理方式应该有所不同。我们要把这个刻在脑子里，这样医学才能上一个台阶。
当前，对生命全程的健康关怀是国际上很重要的趋势。大家秉承的观点是，生命的开始并不是分娩，而是始于受精。从这个角度上说，人的一生就应该包括从胚胎、儿童、青春、成年、更年、老年，一直到死亡。环环相连，环环相扣。对人的一生的健康要全盘规划。我们以往常常将骨质疏松视为老年病的观念就显得相对有点片面了。其实，骨质疏松的预防教育应当从青少年开始。青少年要多晒太阳、经常运动、平衡饮食、戒烟限酒，将骨量达到峰值，到老年以后要设法减慢骨质流失，这才是骨质疏松的生命全程健康干预的正确方针。
除此之外，很多新研究还发现，胚胎时期的一些问题会跟成年疾病有关。例如，出生低体重的孩子，他们在成年以后患高血压、糖尿病、骨质疏松、多囊卯巢、不孕症发病率显著较高。
高举“入”的医学旗帜，还要求我们大力提倡整合医学，同时让老百姓掌握科技知识，主动参与健康管理和健康促进。因此高层次的医生要学会三种语言，首先当然是专业语言；第二，我们要会说政治语言，把医疗卫生工作跟实现中国梦、全面建成小康社会与和谐社会挂起钩来；第三，还要会说公众语言。学会跟老百姓交换意见，听取他们的想法。因为知识只有被千百万公众理解和掌握，才会真正变成认识世界和改造世界的力量。
四、我们要看到国际前沿的发展，也要看到其背后存在的问题
所谓最佳临床路径和转化医学研究，应该是最佳方案、最短时间、最少花费、最优服务的结合，是以改善人的生存状态为起点和终点的过程。
近段时间，美国提出的精准医学在全世界炒得沸沸扬扬。首先，我希望大家不要被这些新名词迷惑，它是2011年美国智库提出的一个计划，奥巴马总统决定在2016年向这个领域投资2.15亿美元。
实际上，精准医学就是利用遗传学技术对每个患者制定“量体裁衣”式的诊断治疗方案，比如说肺癌的靶向治疗，就属于精准医学。它通过基因测序、蛋白质分析、代谢组测序以及对人身上共生的微生物进行遗传测序，再与疾病进行关联，研制特异精准的疾病预测、预防、诊断和治疗的新途径。举个近一点的例子，王振义教授做的急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗以及肺癌的靶向治疗，就属于精准医学的范畴。
精准医学有广阔的发展前景，我们必须迎头赶上。但在“精准医学热”的同时，我们应当有一些冷思考：第一，目前精准医疗的消耗还比较大。做一个全基因测序大概要一周，要花费1000美元。如果真的要推广，其时间和消费成本必须认真考虑，尤其是在发展中国家。第二，精准医疗涉及的信息量太大，有基因组、代谢组、蛋白质组、微生物等，要去找一个靶点就像大海捞针，没有生物信息学、统计学、大数据的智慧平台很难得出明确结论。第三，开发成本比较高。比如肺癌，不同的亚型就需要不同的荮，每次开发都需要资金和时间的投入。
第四，精准医学告诉我们的常常是患病几率，医生到底怎么面对这个模式？举一个最有名的例子，好莱坞著名女星安吉莉娜。茱莉身体中有一个基因突变BRCAI，而这个基因的突变导致乳腺癌的几率是70%，导致卵巢癌的几率是50%，因而她就把卵巢和乳腺都切除了。
其实，我不认为这种做法值得推广。有两个理由：卵巢和乳腺切掉会造成女性性征的缺失，会造成内分泌失调。另外，茱莉切掉的是卵巢和乳腺，但如果基因变异涉及其他脏器，比如大脑、心脏，难道这些也都可以切掉吗？就以BRCAI突变为例，不但可以造成乳腺癌和卵巢癌，也跟结肠癌、腹膜癌、肉皮癌有间接关系。在这一意义上，你不可能切除所有这些脏器。因此，我们要看到国际前沿的发展，也要看到这个背后存在的问题，提前去研究，并着手解决。
我们再桌谈谈目前很时髦的转化医学。根据我的理解，“转化”不能是一个口号，不是一个标签，转化医学是一个研究战略：它要从老百姓的需要出发，通过研究有所发现，然后转化为临床新技术或新途径。因此，转化医学要有这样几个要素：从临床医学、公共卫生的实际需求出发，进行基础研究然后得到结果；发表论文不等于转化结束，结果一定要用在人的身上；经过多中心研究变成一个新的方法、手段和路径。
这里我还要讲一个王振义院士的例子。我们知道，白血病是一种极具危害性的疾病，尤以急性粒细胞白血病最为常见，但目前主要采用的还只是放疗和化疗。杀死肿瘤细胞，病人很痛苦。基于这个出发点，王振义院士开始设想，能不能有一个新的思路让白血病细胞“改邪归正”，即诱导肿瘤细胞向正常细胞分化——这是他产生的第一个转化，理念上的转化。
接下来第二个转化，他发现用维甲酸或三氧化二砷可以在实验室里使白血病细胞“改邪归正”，之后，他又进行了一系列的临床试验，不断地改进完善，得出一个用维甲酸治疗急性粒细胞白血病的最佳临床路径。所以我们应该明白，所谓最佳临床路径和转化医学，应该是最佳方案、最短时间、最少花费、最优服务的结合，应该是以改善人的生存状态为起点稻终点的过程。所谓科技创新，我认为关键是三句话：看到人家都能看到的，想到别人没能想到的，把你的想法变成现实。
五、成功是对社会和对人的生命的责任
我们的医院要形成这样的好传统，医生站有站相坐有坐相，讲话有讲话的技巧，这才是医者风范。
我认为，医院的可持续发展，需要四个支柱做基础：学科建设、梯、队建设、文化建设、管理建设，缺一不可，要统筹规划，全面推进。我们在回顾医学的进程中，一定不能只顾写在纸面上的成绩，还要回头看看身边那些平凡却闪光的人和事。我现在还记得，傅培彬教授给我们上课时说的话。他说，每个外科医生要做到伤口没有硬结、缝线整齐；因为每一刀、每一个缝针都是外科医生的签名。
临床医学的鼻祖威廉姆·奥斯勒早在100前说过一段话：行医是一种以科学为主的艺术，是一种专业而非一种交易，是一种使命而非一种行业。每个临床医生都要努力做到心路清晰、心地善良、心灵平静。这些话在今天依然是至理名言。
瑞金医院的董方中教授行医中有一个细节，令我非常感动。他每次去看病人、查房之前，都要先照照镜子，把领带和衣服穿整齐。他说这是对病人的尊重、对年轻医生的尊重。我想，我们的医院要形成这样的好传统，医生站有站相坐有坐相，讲话有讲话的技巧，这才是医者风范。
我还听过一个有关美国著名的梅奥医学中心的故事。1939年的一天，梅奥医院 的院长正在查房，走进一个病房后，发现屋子里非常热，里面住了8个人，且有位病人的病情严重，住在那儿很不合适，但他的经济很拮据。于是这位院长拿出400美元交给秘书，为这个病人单独安排了一间病房，用电扇和冰给他降温。再说一个最近发生在我身边的事。我有个亲戚摔了、一跤，头摔破了，赶紧到急诊做CT。这时候听到里面两个医生在聊：“哎呀，这个老太婆来做检查，身上卡也没有、子女也没来，不知道她钱带了没有。”
这几件事对比，我们看到，医学人文素养的提升刻不容缓！当医院里的每个人都把患者的感受和利益放在首位，这样的医院才是真正高高举起了人的医学大旗。
记得李宏为教授在一次瑞金临床医学院毕业典礼上说过一段话：“每个青年人都向往成功，但是成功是对社会的责任，是对人的生命的责任。”历史就像一个长链，—环又—环，我们继承了上一代人成为历史阶段的这一环，我们还要把这个环连续下去，代代相传。我们这一代人为中国、为医学事业做了一点力所能及的贡献。现在我们应该把自己的肩膀作为科学入梯上的一个台阶，让年轻人踩着这个台阶向着更高的高峰攀登，中国才能大有希望，才能迎来人才辈出的光辉前景。
最后送给大家一段话：眼界决定境界，思路决定出路，格局决定结局，品位决定地位，态度决定高度，愿景决定前景，性格决定命运，细节决定成败，共享才能共赢，交流促进发展。机遇永远青睐有准备的头脑。希望我们都有一颗有准备的头脑，为中国医疗卫生事业的改革和发展群策群力，相信我们的中国梦一定能够实现。
（本文根据王一飞在上海瑞金医院的演讲整理）
（转载自2016.4.8《健康报》） |
