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| 百家论坛 >医方无过错类医患纠纷化解方式的完善与思考（上海司法行政研究） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医方无过错类医患纠纷化解方式的完善与思考 吴群 顾漪萍 内容摘要：医方无过错类医患纠纷是医患纠纷化解工作的难点，本文旨在通过上海市静安区医患纠纷人民调解工作的实证研究，分析此类医患纠纷特点、产生原因和化解方式，
同时通过比较分析法院诉讼、行政调处与人民调解化解无过错类医患纠纷的方式方法，提出进一步提升人民调解化解无过错类医患纠纷质效的路径。
构建和谐医患关系是建设和谐社会的重要内容。构建和谐的医患关系，应当同时从两方
面做出努力：一是消除各种可能发生医患纠纷的因素，尽量避免纠纷的产生；二是医患纠纷
生后能够通过公正、高效、便民的方式化解，维护医患双方合法权益和正常诊疗秩序。 一、医方无过错类医患纠纷的基本情况 （一）医患纠纷的概念界定医患纠纷，是指医方与患方之间发生的各种矛冲突及纷争。医患纠纷表现形式多种多样，包括但不限于以下几种：（1）患方认为医方医务人员的医疗行为构成医疗事故或有过失导致其人身发生损害二引发的医患纠纷；（2）患方认为医方医务人员没有履行相应的告知说明义务，对其造成损害或侵犯了其知情权、选择权而引发的医患纠纷；（3）患方认为医方提供的药品、医疗器械等存在产品瑕疵，对其造成损害而引发的医患纠纷；（4）患者认为医方违法使用病历资料或者泄露其个人疾病情况，侵犯了器皿玉泉、隐私权而引发的医患纠纷；（5）患方认为医方违法处理人体医疗废物，对其造成损害而引发的医患纠纷；（6）患方认为医方故意对其造成损害而引发的医患纠纷；（7）医方要求患者出院，或者要求患者偿还拖欠的医疗费而引发的医患纠纷；（8）患方认为医方违反相应的安全保障义务对其造成损害而引发的医患纠纷；（9）医患双方因无过错数学而引发的损害赔偿纠纷。 从法律角度来看，按照纠纷当事人请求权基础，医患纠纷可以分为医疗损害赔偿纠纷与医疗服务合同纠纷。医疗损害赔偿纠纷基于医疗行为而产生，患方以医方的医疗行为有过错，侵犯了其生命权、健康权、及身体权为由要求医方承担损害赔偿责任。医疗服务合同纠纷则基于医患双方合同约定，患方以医违反合同约定对其人身、财产造成损害为由，要求医方承担损害赔偿责任。在司法实践中，医方医疗过错（或违反合同）、患方人身损害后果及两者间因果关系都是医方过错存在的必要条件，缺一不可。上述必要条件限制了医方承担赔偿责任的范围，造成该医方在医方无过错类中不承担赔偿责任。由于该类纠纷的患方难以通过行政调处或者法院诉讼途径获得赔偿，往往借助非理性的方式方法进行维权，易导致矛盾激化、纠纷升级。 （二）过错认定方式 相比损害购过的客观性和确定性，过错的认定必须依靠科学规范的定责方式。司法审判实践中，主要依靠法院委托医学会进行医疗损害鉴定或委托司法鉴定机构组织司法鉴定。医患纠纷人民调解中，除依靠上述医疗损害鉴定外，还依靠医调特色的专家咨询定责，邀请相关学科专家通过咨询会或信函等形式对诊疗过程进行分析说明，明确是否存在过错。本课题所指医方无过错类医患纠纷，即经上述方式确认医方在诊疗过程中不存在医疗过错或虽存在过错，但与损害结果无因果关系的纠纷。 （三）静安区医调委目前医方无过错类医患纠纷现状 1.整体情况 运作5年以来（截止2016年6月30日），静安区医调委受理医患纠纷人民调解申请787件，目前已结案的776件，其中调解成功的688件，终止88件，调解成功率87.4%，此外，上游11件纠纷在调处过程中。（详见表1） 表1 静安区医调委医患纠纷受理情况一览表
2.医方过错、损害后果与调解成功率关系 表2静安区医调委已结案医患纠纷分类调解成功率
分损害后果来看，医调委已调处完成的96件医方无责纠纷中，患者无损害后果或基本无损害后果（未构成伤残等级或构成十级伤残）的42件中29件达成调解协议，双方和解，或医方退还多收取医药费用，或承诺改进医疗流程；13件终止，其中息诉10件，向人民法院起诉3件。 患者有一定损害后果（构成二级至九级伤残）的34件中达成调解协议的23件，虽然"不属于对患者医疗损害"，但医方愿意就医疗过错或告知不足等缺陷向患方进行小额补偿15件，双方自愿和解再无纠纷8件。终止11件，其中息诉9件，向人民法院起诉2件。 患者死亡或一级伤残的20件中达成协议的8件，4件为医方愿意就医疗过错或告知不足等缺陷向患方进行小额补偿，4件为医方补偿部分鉴定费用。终止12件，其中息诉8件，向人民法院起诉4件。（详见表3） 表3静安区医调委医方无过错类医患纠纷分类调解成功率
整体来看，医方无过错类医患纠纷化解具有"两高两低"的特点，息诉率高（75%），和解协议（0赔付）比例高（25%），调解成功率比率低，平均赔付金额（4700余元）低（同期所有纠纷平均赔偿金额4.3万元）。 二、医方无过错类医患纠纷的产生原因 相比一般医患纠纷，医方无过错类医患纠纷的产生原因有其特殊性。出了前文关于医患纠纷的原因分析外，还多见于以下几种情况：（一）医患双方沟通不畅 部分医务人员在沟通中，缺乏沟通意识和沟通技巧。医疗机构和其它场所不同，患者对医务人员的语言比较敏感，而部分医务人员在与患者谈话过程中不注意自己的语言表达，导致患者误解、恼火。同时，医学是一项极为专业的技术学科，部分患方对此无法理解，执着于自身感受或认知，以物业人员又疏于解释，容易造成误解，引发纠纷。 （二）患者对疾病认识不足、对治疗结果期望过高 虽然科学技术发展日新月异，医疗科技水平也在不断提高，某些危重疾病的存活期也不断延长，人均预期寿命持续提升，但是，目前有不少疾病无法完全治愈，对有一些疾病能够预测但没法控制，一些患者最后残疾或死亡，而患者及其家属并不理解。由于部分患者对疾病其治疗缺少理性的认识，同时对疾病治疗效果抱有过高期望值，当治疗效果未能到达于患者的期望时，迁怒与医生，进而导致纠纷发生。 （三）因患者特殊体质等原因 规范的诊疗过程依据疾病诊疗规范，各类诊疗规范是医方日常诊疗行为中必须遵守的技术规范，来源于中华医学各专业分会专家讨论产生的专家意见及大规模的临床数据。但是，再精良的诊疗规范也不能将治愈率提高至100%，再成熟的治疗手段也不能将不良反应发生率控制在0，必然存在某些患者个体，医方虽然依据指南治疗，但疗效不佳甚至出现了不良反应，此类纠纷发生后，患方往往由于身体的疾病苦不堪言，医方却也是有苦说不出。 三、医方无过错类医患纠纷的化解方式 （一）法院诉讼人民法院审理医疗损害纠纷案件的思维过程与审理其他类型的民事损害赔偿纠纷案件基本相同，包括三步：一是判断医方是否应当对患方常丹民事赔偿责任，即医方是否具有过错和过错医疗行为与患方损害是否有因果关系；二是确定损害赔偿方法和范围，通常包括回复原状和金钱赔偿两种；三是适用《侵权责任法》的相关规定确定损害赔偿计算标准。 其中，"医方是否具有过错和过错医疗行为与患方损害是否有因果关系"目前主要主要通过医疗损害鉴定结果确定。为了防止"以鉴代审"，法官还会以书面方式对鉴定人或鉴定机关进行质询，或通过调阅鉴定会记录来确定鉴定结果的可信程度，最后一句《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定计算赔偿数额。 对于鉴定认为"不属于对患者医疗损害但医院存在不足"的案件，法官会对鉴定书科学性、准确性等要素进行审查，对鉴定书中各种"不足、未加注意、不妥"等字眼严格甄别，审慎判断，最终判决医方根据不足程度承担金钱赔偿，但在确定鉴定书有效性的基础上，赔偿金钱数额不应高于存在医疗损害的案件。而对"不属于对患者医疗损害且医院不存在医疗过错"的案件（数量相对较少），法官则在对鉴定书进行审查的基础上，基本不会判决赔偿。 （二）行政调处 长期以来，卫生行政部门依据《医疗事故处理条例》处置医患纠纷及投诉，《医疗事故处理条例》第36条规定："卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当按照本条例的有关规定交由负责医疗事故鉴定工作的医学会组织鉴定。"同时对于发生医疗事故的医疗机构和医务人员给予行政处分或纪律处分。 2010年7月1日《侵权责任法》实施以来，要求通过《医疗事故处理条例》处理纠纷的患方已极少，目前卫生行政部门仅针对该时间点以前发生的医疗行为启动处置程序。但在处理各种投诉中，除外金钱赔偿部分，卫生行政部门有权对投诉中涉及执业资格、执业范围等内容进行核查，事实上也造成了"一案两审"，即金钱赔偿通过法院或医调委处理，执业行为通过卫生行政部门核查。特别需要指出的是，医方过错与卫生行政部门处理之间没有必然联系，例如医生未经批准异地执业并不是医方承担患者医疗损害过错的必然理由。 （三）人民调解 医患纠纷从本质看，大多为人身损害赔偿纠纷，少数则为医疗服务合同纠纷，从法律性质看，前者为侵权损害赔偿之诉，后者为违约之诉，两者都是民事纠纷的常见案由，也是人民调解的擅长领域。通过人民调解方式化解医方无过错医患纠纷，具有相当的天然优势。 1.人民调解引导通过非对抗方式化解纠纷。 人民调解作为重要的诉讼外纠纷解决机制，能够彻底的体现当事人主义。医方无过错纠纷中，相当部分纠纷的发生原因是由于医患爽沟通不畅，医调委搭建了一个让当事人充分沟通的平台，经过双方当事人的诚信参与，使当事人由对抗走向对话，从而达到双赢效果，此外，这种充分沟通的方式，不仅彻底化解了矛盾纠纷，而且在解决纠纷的同时改变了双方当事人剑拔弩张的局面，修复了具有瑕疵的关系，从而使得双方当事人的关系重新和谐，使其进一步交往成为可能。 2.人民调解具有预防激化、说理疏导的解纷优势 患者损害后果严重的医方无过错医患纠纷发生时，患方当事人往往由于亲友的身体损害而情绪激动，对医方有所怨恨，一方当事人则认为自己并无过错，患方所为实为无理取闹，言语中难免流露不满，双方皆处于负面情绪，矛盾纠纷的激化一触即发。此种情况下，医调委人民调解员可以充分发挥其来自基层、来自群众的优势，用语言艺术及时有效的安抚双方情绪，充分与双方当事人进行沟通，进而见缝插针的释理说法，普法解惑，达到疏导情绪、引导理性维权的作用。 3.人民调解具有治本长效、案结事了的功能 部分医方无过错医患纠纷不能简单归结为损害赔偿问题，而可能是患方设计各种社会问题的聚焦表现，简单的针对纠纷评判对错并不能彻底解决纠纷。此时，人民调解在对当事人普法宣传的基础上，使其充分行使意思自治权利，舒缓紧张的神经，宽慰沮丧的情绪，有时甚至是一次次的心理治疗，帮助当事人理清自己的问题所在，割裂医患纠纷与自身其他问题，就事论事的化解纠纷，避免了诉讼的强制性、对抗性、专向性，使得调解协议不仅容易得到自觉履行，而且能够彻底解决矛盾、化解纠纷。 （四）静安区医调委化解方式及思路 1.促进医患沟通 案例一：患者F，女，孕40W＋3，因出现临产症状入住某医院。患者入院完善相关检查后送产房待产。18小时宫口仍未全开，助产士予人工破膜，之后胎心监护显示胎心减慢提示胎儿宫内窘迫，当晚行剖宫产术，母子平安，安稳出院。患方认为"顺转剖"导致产妇遭受更多痛苦，且已婚人员宫口记录不一致，要求医院赔偿。 这是一起由于医患双方沟通不畅导致的纠纷，人民调解员在化解过程中首先必须做大量的解释工作，使用通俗易懂的语言向患方解释医方的诊疗过程及手段；其次是搭建医患双方沟通的平台，使医患双方在心平气和的情况下沟通交流，换位思考；还可以利用专家咨询手段，请其他医院的医学专家向患者做沟通解释工作。此外，此类纠纷能否成功化解往往取决于损害后果是否严重，在本案例中，患方除了生产时稍许增加了精神负担，几乎没有任何损害结果，家中又喜添新丁，人民调解员只要在解释之后引导患方当事人向前看，考虑眼前实际问题，化解患方的心中郁结。 2.引导理性认知 案例二：患者Y，男，70岁，因膀胱恶性肿瘤入住某医院泌尿外科行经尿道膀胱肿瘤电切术，手术顺利，三周后出院放疗。三月后随放疗发现肿瘤复发，再次入院手术。半年后肿瘤再次复发，第三次入院偶数。此后，患者保守治疗一年，于加家中去世。患方认为三次膀胱手术后的初学使患者死亡的主要原因，要求医院赔偿。 这是一起患方对疾病发生发展认识不足引起的纠纷，调节过程相比案例一就要复杂许多，患者罹患泌尿系统恶性肿瘤，虽经三次手术，但仍然恶疾未治，人民调解员试图通过专家咨询的形式向患方明确解释疾病诊治难度大，但患方的丧父之痛短时间很难抚平，人民调解员只能以时间换空间，保持联系，定期沟通，春风化雨的宽慰患方。 3.疏导抚慰法 案例三：患者A，男，35岁，因"头疼一月，加重三天伴发热"至某院急诊，发现血液白系、血小板进行性降低，凝血时间进行性延长，肝功能异常，持续高热，血液骨髓细胞形态学检查发现"骨髓象增生欠活跃，以红系、巨核系为主，粒系有退行性变表现。"诊断为嗜血细胞综合征。3日后患者突发呼吸困难，心率加快，经抢救无效死亡。患方认为，医院在患者入院10天后才诊断出患者疾病，存在漏诊、误诊、延误治疗，抢救不及时，造成了患者的死亡，要求医院赔偿。 这是一起由于患者特殊体质引发的医患纠纷，患者罹患少见的血液系统肿瘤，前期表现本就非特异，医院明确诊断很困难，患者临床表现又较为特殊，更容易诱导医方误诊，同时疾病本身目前也无任何有效的治疗手段，专家咨询的结果明确否定了医方的过错，调解工作如何继续进行考验着调解员的智慧，大量的沟通、宽慰短时间内并不一定能见到效果，但是长期来看，必然可以舒缓患方家属的情绪，同时人民调解员也尽力向医方争取免去一部分医药费，给风雨飘摇的家庭带来一丝慰藉。 四、提升人民调解化解无过错医患纠纷质效的若干思考 2016年4月1日，国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等四部委下发了《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，明确要求医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事，上述文件对赔偿前的责任认定提出了更高的要求，在一定程度上有利于杜绝"大闹大赔，小闹小赔"情况的发生，在此形势下，如何正确处理好医方无过错类医患纠纷势必成为医调工作的重点和难点。一是要处理好保护患者权益和促进医学发展之间的关系 平衡医患双方权益，既要以人为本，充分保护患者的合法权益，又要尊重医学科学和规律，促进医学的发展。在具体工作中，人民调解员对于责任认定应该有清晰的认识，牢牢把握调解必须严格根据过错责任的工作原则，排除偶尔对于患方的同情因素；同时充分发挥人民调解说理说服的特长，对于医方确无过错，但损害后果又确实存在的患者及其家属，热心服务、耐心沟通、细心说理、真心化解，使患方可以走出一是阴霾，迈向新的人生。 二是要处理好社会问题与医学问题之间的关系 医学事业发展离不开社会的进步，医学事业的进步推进社会发展。在医患纠纷化解中，两者之间的互相作用也不可忽视。这就要求人民调解员在纠纷调处中必须具有"一双慧眼"，辨清纠纷主因是社会问题还是医学问题，针对前者，使用社会工作的方法，发挥人民调解的说理优势，针对后者，使用专家咨询的方法，发挥人民调解的专业优势。 三是要处理好纠纷化解与缓解之间的关系 人民调解没有人民法院的司法权威，也没有专业裁决的一锤定音，但是却有"东方一枝花"的美誉，依靠的是其调解过程总合格"春风化雨"，协议达成后"定纷止争"的特殊优势。人民调解员在调处医方无过错类医患纠纷过程中，必须充分发挥优势，陈情说理，即使纠纷无法成功调解，也尽力宽慰、开导当事人，实现"有时去调解，常常去帮助，总是去安慰"。 此外，有极少数纠纷，患者没有死亡但损害结果非常严重（例如，一级伤残），后续治疗康复费用巨大，但医方确无过错，或过错程度轻，赔付少。。这类纠纷可以说医患纠纷化解中的"硬骨头"，化解此类纠纷，除了依靠人民调解员的个人能力，更需要一个托底保障制度。例如江苏省镇江市政府2014年出台的《镇江市无过错医疗损害救助办法》，明确规定医疗机构无过错，但伤残等级五级以上或死亡的患者及其亲属提供一次性资金救助，作为现行医疗损害责任制度的补充，就是无过错医疗苏海救助制度在国内的首次试验。如果可以仿照航空意外险，针对部分风险较大的治疗手段建立保险制度，相信可以一定程度缓解此类纠纷。 摘自《上海司法行政研究》2016年·第六期 总第414期 |
版权所有 : 天津市医疗纠纷人民调解委员会
