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| 百家论坛 >医患纠纷人民调解机制建设若干问题初探（上海司法行政研究） |
医患纠纷人民调解机制建设若干问题初探 周弘轩 内容摘要：开展医患纠纷人民调解工作是完善医患纠纷多元化解机制的重要举措。相比医患纠纷自行协商、行政调处和民事诉讼，人民调解更切合了社会转型时期医患纠纷矛盾经常性、多发性、群体性、多样性的特点。通过加强医患纠纷人民调解工作的规范化、专业化建设，积极探索调解前置机制，进一步提高该项工作的社会知晓度和公信力，引导医患纠纷当事人首选人民调解化解纠纷，有利于更好地维护医患双方合法权益和正常的诊疗秩序。
一、我国现有医患纠纷多元化解途径的概述 完善医患纠纷多元化解机制应以"公平与效率兼顾"为首要目标，鼓励纠纷当事人通过理性、合法的方式化解纠纷。目前，我国医患纠纷多元化解机制主要由自行协商、人民调解、行政调处和法院诉讼四种途径构成。（一）自行协商 医患双方协商是自行解决医患纠纷的一中方式，能更自由、更充分反映自己的意思。通过自行协商解决纠纷的优势在于，协商以谈判方式和平解决纠纷，能够有效防止纠纷的扩大和激化。由于在医患双方意思自治范围内，而且符合双方的意愿，该协议也更容易得到履行。其次，协商解决医患纠纷，没有固定形式，也没有法律规定的特别程序，其时间和空间的"门槛"较低，只要双方同意，即可达成协议；同时，协商解决医患纠纷，一般无需支付律师代理费、诉讼费、鉴定费等。由于纠纷解决成本低，有效减轻了医患双方的负担。再次，自行协商是医患双方非公开地解决纠纷，在一定程度上规避了卫生行政部门的监督，满足了医患双方保密的需求。 其不足之处在于医患协商基础薄弱。医患双方互信度不够，导致了双方谈判、协商缺少基础；医方在医疗信息的掌握上处于优势，信息掌握的地位不平等导致了双方在有关医疗行为的正当与否上无法实现实质的平等交流。因此，如果没有律师或医学专家的帮助，患者在协商中可能处于十分不利的地位：他们往往很难找准协商的关键点，也无法准确表达自己的真是意思。所以经常发生以不正当方式维护自己利益和行使权力时牺牲他人权利的情况。 （二）行政调处 根据我国《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）相关规定，发生医疗事故争议，当事人可申请卫生行政部门处理。符合规定予以受理并需要进行医疗事故技术鉴定的，启动医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定结论应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据。医患纠纷行政调处的医学专业性毋庸置疑，但因其与医疗机构之间的关系千丝万缕，调处结果往往缺乏中立性。同时，按照《条例》规定，构成事故才承担赔偿自儿女，而误诊是否构成医疗事故，有两个关键要素：一是医生诊疗过程中是否有违反法律、法规及诊疗常规的行为；二是是否造成对患者的人身损害。不构成医疗事故的，及时存在损害结果，医疗机构也不予赔偿。此外，当事人向卫生行政部门提出处理医疗纠纷申请时效仅一年。 （三）法院诉讼 医患双方均有权向人民法院就医疗纠纷提出起诉。应当说，法院诉讼是医患纠纷最为公正的解决办法。一是在于司法部门的中立性。二是在于处理纠纷的程序性、法律性、权威性。法院作出的裁决具有终局性和强制力。当事人必须履行，当医方不履行时另一方可以申请强制执行。但诉讼途径因其强调司法性，往往存在以下问题：1.成本高：巨大多数医患纠纷需要鉴定，有时还需专家证人出庭质证，这大大增加了医患双方的负担。无论国家还是个人，都要投入大量的人力、物力和财力；2.周期长：案件数量大，程序严格，往往导致案件的久拖不决，使得诉讼效率低下；3.对抗性：法院诉讼通过当事人之间的理性对抗，依据证据及双方的证明活动认定纠纷事实，化解纠纷。法院诉讼在缓解医患双方对抗情绪、回复双方信任等方面稍显不足。 （四）人民调解 人民调解可以减少纠纷当事人的经济和非经济成本。根据我国《人民调解法》的相关规定，人民调解纠纷不收取任何费用。医患双方当事人无需再聘请律师，也无需支付司法鉴定等费用，更不用支付高昂的诉讼费用。同时，第三方调解的非经济成本较诉讼也小得多，在时间成本上，一般调解的时间跨度都能控制在一个月以内，双方同意可延长一个月。所以医患纠纷第三方调解更能提高解决纠纷的效率。 医患纠纷人民调解工作流程示意图
二、虹口区医患纠纷人民调解工作实证分析 根据上海市政府《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（沪府发[2011]30号）要求，上海市虹口区（以下简称虹口区）于2011年8月23日建立医患纠纷人民调解会员会（以下简称"医调委"），作为调解医患纠纷的专业性人民调解组织。在近年来的实践中，人民调解的优势不断显现，医患纠纷出现后，医患双方不立即直接对话，通过引入第三方调解机制，运用法治思维，成功医患纠纷解决渠道，配备优秀的调解队伍，将司法与调解相衔接，更好地从根本上扭转当前处理医患纠纷中的困难，解决双方面临的困难。医调委为当事人提供了一个自主解决纠纷的平台，并通过对纠纷的主动介入改变谈判力度，帮助当事人清扫在协商过程中遇到的各种障碍。该项工作推进以来，大量民事纠纷通过医调委得以化解，对构建和谐医患关系发挥了积极作用。自2011年至2015年止，医患纠纷人民调解案件受理量呈上升趋势，调解成功率从42.65%上升至88.66%。2016年1至6月，虹口区医患纠纷人民调解委员会共立案90件，其中不予受理3件，调解成功76件，终止调解9件，调解成功率为88.44%专家咨询2件，司法确认50件，协议金额402.3万元。 （一）人民调解成为化解医患纠纷首选途径的瓶颈问题 从虹口区医调委纠纷受理情况来看，目前，自行协商仍是医患双方当事人解决纠纷的首选途径。虽然自行协商化解纠纷符合了纠纷解决的客观规律，但由于医患纠纷涉及患者健康生命、化解工作依赖专业知识，医患协商存在着信息不对称、协商结果受"强者的意志"左右、易发生纠纷升级影响正常医疗秩序等问题。相比之下，人民调解是一种具有中国特色的纠纷化解方式，具有其他纠纷解决途径无法替代的优势，比如组织人员的民间性、调解活动的灵活性、调解过程的非零和博弈等。 毋庸置疑，人民调解更符合我国医患纠纷当事人化解矛盾纠纷的心理需求，更有利于实现案结事了。 2015年，上海市政府法制办开展了《上海市医患纠纷预防与调解办法》（以下简称《办法》）两项重要制度实施情况后评估工作，并形成了相关报告。《报告》显示，64.8%的公众和77.6%的患者在发生医患纠纷后，首先找医护人员或医院直接协商解决，首选人民调解的比例不到两成。 我们发现发生在虹口区医患纠纷的案件中，部分纠纷案件中的咨询人最终并没有选择到医调委接受人民调解。如何消除医方疑虑，帮助患方解惑，找出医患矛盾的症结，加强纠纷引出意识是医患人民调解工作的重要反向。 （二）原因分析 1.制度设计有待进一步完善 制度设计过于刚性化，纠纷受理范围不合理。根据《办法》，明确了医调委受理范围：患方索赔金额超过三万元并同意人民调解的。也就是说，患方索赔金额低于三万元的案件，不属于医调委的受理范围。实践中，虹口区医调委发现不少案件的患方当事人提出的索赔金额低于三万元或者其诉求仅要求医院或者主治医师对当事人进行赔礼道歉，不存在经济补偿。此类小额案件或者零赔付案件在相关文件的硬性规定下，几乎无法纳入调解受理范围。 如果没有"申请索赔额不低于三万元"这道受理纠纷的"门槛"，若要将纠纷引出医院， 则双方自愿提出申请是案件受理的必要条件。在虹口区医调委工作中，对于纠纷发生在医院工作场所的案件，往往只有医方提出人民调解的申请，医调委根据相关制度规定无法受理这类案件。看似从本质上尊重了当事人的自主选择权，但不可否认摒弃了调解可能性的产生。 2．引导力度有待进一步加强 目前，医患双方当事人对医患纠纷人民调解组织的知晓度不高。同时，由于人民调解工作的民间性、自治性和群众性，医患双方当事人对人民调解能否胜任医患纠纷调解工作存有疑虑，对人民调解员的专业能力的信任度有待进一步提高。 (1)社会知晓度有待进一步提升。根据2015年上海市关于医患纠纷人民调解制度政府规 章实施情况显示，501个调查样本中仅有60个普通公众表示对《办法》了解或非常了解。这60个样本中，了解"调解制度"的只占45％。虹口区医调委工作人员虽然经常积极参加各种法治宣传活动，但大多数市民对于医患纠纷人民调解委员会表现得相当陌生，有的甚至表示：难道发生医患纠纷还可以调解吗?是去人民法院调解吗? (2)公信力有待进一步提升。由于医疗行为是一项专业性很强的活动。因此，人民调解员的专业水平是开展医患纠纷人民调解工作的关键所在。实践中，一些人民调解员在调解中仅仅担任"和事佬""老娘舅"角色，调解过程缺乏专业知识的运用，缺乏对评估、分析、建议等方法的运用。据统计，全市具有医学专业背景的人民调解员仅占30％多，占比偏低。同时，基于人民调解工作的公益性，其待遇较低，难以吸引青年专业人才，人民调解员队伍青黄不接、人才断层的情况有所显现。另外，医患纠纷人民调解咨询专家库的专家总数不少，但细分学科后每个学科的专家数并不多，库内专家的权威性有待提高。 3．专业化水平有待进一步提升 (1)医学专业性不强。从医方角度看，医学科学有其局限性，手术风险有其必然性，国外现代化的大医院误诊率也高达30％，而且误诊并不因诊断手段更新而减少，缘由是人体差异和疾病的复杂性。虹口区医调委虽然聘请了两名有医学背景的人民调解员，但涉及专业面窄，面对非其擅长的领域，医学专业短板也就显露出来。 (2)法律专业性不强。由于医患纠纷人民调解偏重于聘请有医学背景的人民调解员，处 理纠纷时，容易导致调解的合法性、合理性受到挑战。在调解过程中，偏向于过度强调和谐， 相对而言法律则退居二线。有学者甚至认为调解的本质特征即在于当事人部分地放弃自己的 合法权利，这种解决方式违背了权利是受国家强制力保护的利益的本质，调解的结果虽然使纠纷得到解决，但付出的代价却是牺牲当事人的合法权利，这违背了法治的一般要求。在实践中，有部分医方指出医调委的调解更像市场上的讨价还价，考虑问题的是非对错，不是以诊疗规范和法律规定，往往更多的是强调医患各退一步、相互妥协、以情动人，而非医学专业解释医方是否存在误诊。 三、医患纠纷人民调解体制机制构建若干思考 《宪法》《人民调解法》等相关法律已明确了人民调解的法律地位。《刑法修正案(九)》 等法律进一步明确了将"医闹"纳入刑法范围，为公安机关处理该类事件明确了底线，这意味着若踩"医闹"雷区，对于首要分子可判处三年以上有期徒刑。顺着法律这根指挥棒，我们如何改变过去将社会组织的人民调解作为传统文化和民间活动的观念，从各个视角去认识人民调解的价值和作用，自觉地用法治观念统领、指导人民调解工作，让人民调解成为化解医患纠纷的首选途径。（一）进一步完善医患纠纷人民调解工作机制 1．提升医调工作的规范性 长期以来，人民调解在解决纠纷方面的功效完全建立在纠纷当事人之间的道德自律基础 上。没有较强的道德自律，人民调解便很难发挥作用。由于近些年我国社会的快速发展，尤其是在经济利益的驱动下，传统的道德约束力日益式微。这为人民调解调解纠纷的实际效果带来了新的挑战。因此，医患纠纷人民调解工作应坚持以法治方式和法治思维开展人民调解。具体而言，在调解过程中，人民调解员应当坚持公开、公平、公正的要求，遵循依法调解、平等自愿、尊重当事人诉讼权利的原则，细化调解工作流程，规范人民调解工作程序，注重对专业知识的运用，维护当事人合法权益。 2．发挥专家咨询制度优势 人民调解要消除患方疑虑，在解决医患纠纷中体现公平性和公信力，取信于患方，就必须提高其专业的权威性。如《办法》第三十一条明确了在调解具体个案时，出现预估赔付金额超过人民币十几万元、患者已死亡、医患双方对争议事实存在重大分歧、预估保险理赔金额超过人民币十万元且承包机构建议等必须启动专家咨询程序的情形。建议扩大专家咨询的情形，对于一般医患纠纷或预估理赔金额小于十万元的案件，在双方当事人共同申请的情况下，也进行专冢咨询，对于医患纠纷性质予以认定。强化证据的真实性、客观性、有效性，鉴定意见必然会进入当事人视野，使当事人倾向于将人民调解作为解决纠纷途径的首选。 3．提升人民调解协议的执行力 2016年9月起，在市医调委的指导下，区司法局联合卫计委在全区公立医疗机构统一推行医疗责任保险制度。选择一个信誉度较高的保险公司为承保单位，承保单位设立医患纠纷赔偿处理中心。可以看出，保险公司在双方签订协议时才介入调解过程。建议本区医调委与卫生行政部门、保险公司做出的三方合作协议中，增加"保险公司可以派理赔专员参与纠纷调解"的条款。在调解过程中，理赔专员可以对相关问题提出意见或者建议，也可以向医调委提供保险公司聘请的专业鉴定人员，进行评估或者初步判断。不仅确定保险公司理赔的作用，还赋予保险公司在调解过程中"加速度"的辅助功能。加快理赔速度，简化理赔流程，减少理赔所需单证，更简便、更快捷地有效保护医患双方合法权益。 （二）加强医患纠纷引入人民调解途径力度 1．降低人民调解的受理范围和标准 现实中大量存在的非医疗事故纠纷都可纳入协商的范围，但必须进行必要的限定。我国 一些地方的经验值得推广。如浙江宁波市《医疗纠纷预防与处置暂行办法》规定，索赔金额超过一万元的，医院无权擅自处理；再如河南省《医疗纠纷预防与处置暂行办法》规定，医疗机构不得在索赔金额超过五千元的情况下与患者进行协商。另外，可参考《最高人民法院关于人民法院登记立案若干问题的规定》第二条采用登记立案制度，在只有一方当事人提出调解申请时，先予以立案。在经过初步调查，再决定是否予以受理。借鉴该《规定》第七条，实践操作中，对于一方当事人提交的调解申请材料不符合要求的，医调委应当一次性书面告知在指定期限内补正。当事人在指定期限内补正的，医调委决定是否立案的期间，自收到补正材料之曰起计算。经过初步调查的案件，若另一方当事人同意进行人民调解，受理期间自另一方当事人提交调解申请材料之日起计算。 2．探索医息纠纷人民调解前置制度 医患纠纷呈日常化、多发化的趋势，为防止医患矛盾的激化，减少法院的讼累，可将调解作为医患纠纷案件的必经程序。在医患纠纷案件中，人民法院可以采用调解前置的方式来引导当事人首选人民调解。尤其是针对于经济特别困难，交通不便的患方当事人，将人民调解作为首先考虑的救济方式。探索在具体的过程和操作中实行"调解优先"的理念，体现了对当事人利益优先的考量，命令性的、强制性的制度确立"人民调解前置"性质的调解服务。 另外，可借鉴美国的EEOC经验。它是美国执行反职场歧视法律的联邦机构。它将调解程序融入行政性的就业歧视控诉处理机制。EE0C从调解利用者即当事人选择纠纷解决方式的立场来践行"调解优先"，并提供程序化、专业化、规范化的调解服务。 （三）进一步加强医患纠纷人民调解组织队伍建设 1．完善人民调解员选聘机制 医患纠纷涉及医学、法律等专业知识，具有高度复杂性。规范调解人员的遴选及其任职要求，保证了队伍的稳定性和专业性，既显示权威性、保障性和公信力，又使调解结果更具科学性和公正性。为提高调解的专业性，解决专业知识局限性，应注重吸纳具有较强专业知识和较高调解技能的人民调解员。应广泛吸纳人大代表、政协委员和媒体记者等人士参与其中。 2．加强人民调解员培训 加强人民调解员队伍的法治观念、法律意识、法律素养和道德品行建设，强化相关法律知识，对于新的法律法规及时进行学习、培训。建议构建以"初任培训、在岗培训、专技培训、等级培训"为内容的医患纠纷人民调解培训体系，提高人民调解员业务能力和调解水平，进而提升医患纠纷人民调解工作的专业性和公信力。 （四）进一步加强"大调解"格局工作衔接机制 医患纠纷的解决涉及面广：患方，包括患者、家属、亲友以及职业"医闹"群体；医方，涉及责任医生、护士及整个医院；第三方机构或人员，涉及医疗协调协助人员（如调解机构）、警务机构及居民委员会等。因此，在完善和发展多种医患纠纷解决途径时，要注意发挥各种医患纠纷解决途径的优势，要积极吸纳多方力量参与，要充分发挥多种医患纠纷解决途径相互衔接、联动互补的合力作用。 党的十八届四中全会明确指出：要加强行业性、专业性人民调解组织建设，完善人民调解、行政调解、司法调解联动工作体系。虹口区医调委非常注重加强与司法行政机关的工作联系，经常主动与区法院业务庭沟通协调，共同研究虹口区的医患纠纷状况，分心人民调解工作基本情况和存在的问题，采取有效的联动措施，不断提高人民调解工作的实效性。今年，虹口区政府制定《虹口区关于规范政府购买人民调解的意见（试行）》，对政府购买公共服务的形式、程序、经费标准、服务评估等内容进一步规范。政府出资、调委会运作、司法行政机关监管的政府购买服务形式，既保证了社会力量在矛盾化解过程中的独立第三方地位，又将三调联动发挥最大效能，拓宽患方利益表达、权益保障渠道。 为保证工作衔接机制的长期性和连续性。根据最高人民法院《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》，法院调解可以采取协助调解和委托调解的方式：人民法院可以邀请与当事人有特定关系或者与案件有一定联系的企事业单位、社会团体或者其他组织以及具有专门知识、特定社会经验或与当事人由特定关系并有利于促成调解的个人协助调解工作。医调委可以通过人民法院的邀请参与司法调解，通过有专业医学知识的人民调解员协助法官调解案件。对于需要鉴定的纠纷案件，法院可以向医患纠纷人民调解委员会咨询并征求意见。 （五）加强医患人民调解工作的宣传力度 2014年，虹口区医患人民调解员参加了"人民调解员公益广告语"活动，通过电波进行了宣传。出了媒体宣传，与医疗机构联络员之间的良性互动关系亦不可少，医调委积极参加医院举办的联席会议，通过会议发布医调政策法规，听取医方对人民调解工作的建议。同时参加其他区县医调委举办的相关业务活动，分享医患纠纷处置经验教训。积极参与法治宣传活动，利用各类传媒的媒介作用，加大对医患纠纷人民调解机制的宣传力度，以消除医患纠纷人民调解制度的疑虑，增强对机制的认同感，让更多医患纠纷的当事人自觉、理智寻求人民调解作为解决纠纷的第一渠道，打造医调委规范性极强的精英团队形象。 摘自《上海司法行政研究》2016年·第六期 总第414期 |
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