浅谈依法调解中公平正义之体现

                                                                                        ——以医疗纠纷调解天津模式为视角   

                                                      天津市医疗纠纷人民调解委员会     李君

【摘要】人民调解是实行群众自治，能够满足多元化需求的纠纷解决机制,既能以法律法规保证调解程序和结果的公平正当性,又能使当事人不丧失对纠纷解决结果的控制权，调解结果使双方当事人能各得其所, 能在一定程度上实现自己的利益追求，进而使公平正义得以最大程度的体现。本文以医疗纠纷调解天津模式为例，探讨公平正义于人民调解工作中的实现路径。

【关键词】 依法调解 完善程序  履行协议

在众多矛盾纠纷中,医疗纠纷是一个突出的社会热点问题,医患双方的矛盾难以调和,且愈演愈烈,究其原因，除了医疗专业知识的严重不对称外,更重要的是发生纠纷后的处理解决机制尚不完善。《侵权责任法》颁布后,明确医疗纠纷按照谁主张谁举证原则来承担证明责任,这样的规定加大了患方的举证责任,增加了维权难度,。因此发生医疗纠纷后,一些患方采取了简单粗暴的解决方式,不仅阻碍和影响医疗事业的正常发展,同时也为一些无理医闹提供了可乘之机。为了应对和妥善处理矛盾日益加剧的医疗纠纷，全国各地纷纷成立医疗纠纷调解机构，以将医疗纠纷及时化解，维护社会稳定和谐。天津市医调委成立以来，坚持依法调解的理念，坚持在调解实践中依法调解，努力在每一起调解中彰显公平与正义。

一、依法调解是实现公平正义的基础

（一）客观分析医方过错责任程度

医疗纠纷调解的重中之重是分析医方诊疗行为是否存在过错及存有何种程度的过错，调解的难度在于对医方责任的划分。《侵权责任法》关于医疗损害责任只有11条法律条款,不可能适用于所有的医疗纠纷,且医学是一门不完善的科学,具有高度风险性,很多领域仍属于探究阶段。对患者发生的健康或身体损害,正确区分是医生责任心不强、技术能力差等主观原因所致，还是因患者自身疾病不可逆转的客观因素所致是非常重要的。因此调解所依据的法律不能仅仅局限于《侵权责任法》,还要依据《临床诊疗指南》、《医疗事故分析标准》、《病历书写基本规范》、《临床技术操作规范》等各种法律法规。

天津市医调委在受理每起医疗纠纷时,首先要迅速确定该纠纷所涉及的医学学科类别,在调解中要听取双方陈述,总结归纳双方争议焦点，再仔细查阅病历材料。对于住院手术患者,还要对入院检查、病程记载、术前讨论、风险告知、手术记录、术后护理、医嘱用药、会诊记录等全部医疗过程进行仔细分析,依据法律法规查找医疗行为是否存在不足之处。对于疑难焦点,还要咨询医学专家,并参照专家意见,得出一个客观公正的分析结论。这样的责任分析意见既有法律依据，又符合医学科学及相关的技术规范,具有很强的说服力,能够让医患双方心服口服,自愿接受调解意见。

（二）依法测算纠纷赔偿数额

坚持依法调解更重要的体现就是关于测算赔偿方面。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定了13项赔偿项目,结合每个纠纷所涉及的赔偿项目和数额各不相同,天津市医调委在调解实践中严格按照法律规定，对每一项赔偿项目的具体细化标准进行测算，使每一项赔偿都于法有据。例如，对于法律明确规定的赔偿项目绝不落项少算。对于法律没有明确规定但患者实际需要的,如后续治疗费、出院后仍需陪护所产生的费用等,也要将决定权交由医患双方,给当事人自主协商权利。严格按照法律进行调解或许针对个案而言,赔偿额不足以弥补患方损失,但法律所维护的是社会整体的公平正义,其基础就是法律面前人人平等,不患寡而患不均,看似无情冷漠的法律实际上平衡每个社会成员的个人利益,满足大多数人的利益追求，“得其所应得”而非“得其所要得”,给予其应有的保护而非绝对的偏护。

二、完善调解程序是实现公平正义的保障

正义不仅应得到实现，而且要以人们看得见的方式加以实现。公正的程序不仅是为得到一个公平的实体结果而服务,更重要的是能使当事人感到被平等对待,人格尊严及自主意识被承认尊重。《中华人民共和国人民调解法》的颁布实施，使人民调解工作进一步实现了有法可依，步入法制化、规范化的发展轨道。天津市医调委在调解实践中，通过按照严格的规范的调解程序实施调解来体现公平公正。

（一）独立调解

    天津市医调委隶属于天津市人民调解员协会,其设立及组成人员依法向市司法局备案,接受市司法局的业务指导和市人民调解员协会的领导,与卫生系统没有隶属关系,与医方没有利益关系，与患方没有利害关系,保持中立第三方地位,为医患双方搭建了一个良好的沟通平台,调解不受制于任何一方。实践证明,建立这样的中立调解机构符合人民群众的需求,易于当事人接受调解结果,有利于矛盾化解。

（二）调解自愿

    自愿原则是调解的首要原则,贯穿了整个调解过程,主要体现在以下四个方面：1、医调委作为一个独立第三方机构,不干涉当事人是否选择以调解方式解决纠纷,处于一个被动受理地位,这样做的目的是确保双方当事人是心甘情愿的将自己的部分权利让渡出来,由医调委介入解决,在调解之初便打下了和谐解决纠纷的心理基础。2、调解程序开始后至尚未结束前,当事人仍有权利随时要求中止调解或终结调解,选择医学鉴定或至法院诉讼,医调委予以尊重。3、对于调解员做出的分析意见,仅具有参考及指导作用,由当事人自愿选择是否接受,不强迫任何一方必须认可。4、当事人自愿达成调解协议。医调委虽然介入到双方当事人纠纷当中,但只是在程序上尽可能帮助当事人达成合意,最终是否能案结事了还是取决于当事人意志。

    自愿原则之所以称之为调解的首要原则是因为纠纷主体是医患当事人,是其权利是否得到实现的最直接体会者和承受者,调解与诉讼相比,更多的是强调互谅互让,这就意味着当事人有可能牺牲了自己的一部分利益而做出让步,那么是否自愿由当事人决定是出于对私法自治的尊重,也是调解制度的应有之义。

（三）充分听取当事人陈述

    调解员在调解中给双方当事人平等的发言机会,使当事人充分表达自己的主张和意见,并主持双方有序理性的进行相互辩论,维持调解秩序,保证一方在合理表达时不受干扰。充分尊重当事人的发言权,让当事人感受被平等对待,其所述内容被尊重和理解。

（四）当事人意思自治 

   《民法通则》第四条规定,民事活动应当遵循自愿原则。这一原则是出于对私权的保护和尊重,其基础是人人平等。正是由于当事人主体平等,才能独立、不受他方支配的进行自我管理,自主处分自己的权利而不是被设计安排,即意思自治。医调委为解决医患矛盾搭建了沟通平台,为医患双方理性解决纠纷提供了法律程序,但其角色始终是个局外人,不能越俎代庖为当事人做出决定。当事人选择以调解方式解决纠纷，就是因为调解不剥夺当事人对于结果的控制权，当事人可以依据各方利益在法律框架内塑造出一个双方都能接受的解决方案。在此基础上签订的人民调解协议书,具有合同性质,《合同法》第四条明确规定,当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预，再次强调了当事人意思自治受到法律保护，也只有通过意思自治才能得到一个正当化的调解结果。

（五）提高调解工作效率

这是强调效率在纠纷解决中的重要性,是程序正义的重要组成部分。纠纷久拖不决，即使得到的实体结果再公正,但由于漫长的解决过程,损害了当事人的预期利益,甚至这些预期利益远远超过其实际所得利益，迟来的正义为非正义。因此,及时对纠纷做出处理是必要的,当然也不能过于急促,要平衡公正与效率的关系,公正优先兼顾效率。天津市医调委根据《天津市医疗纠纷处置办法》的规定,在调解实践中履行这样的程序，即纠纷受理后，一般在三十个工作日内调解结束；对于双方分歧较大,在三十个工作日内不能达成一致意见,但又有调解可能的,再延长三十个工作日；但自受理之日起六十个工作日内不能达成一致意见,又无中止调解情形的,那么医调委将下达调解不成告知书,并告知当事人选择其他法律途径解决,以保护当事人的权利及时得到救济。

（六）规范人民调解协议书  

   人民调解协议书是当事人合意的产物,是意思自治的结果,当事人签章后的调解书具有民事合同效力,对双方当事人产生一定的约束力。因此协议书的内容是非常重要的,要体现出调解活动的全过程,更重要的是要确定下来双方当事人的权利义务,恢复或重建稳定秩序。协议书中一般包括的内容有当事人基本信息、纠纷经过、双方争议焦点、医调委分析意见、赔偿数额及履行方式、当事人签章。

天津市医调委在此基础上作出进一步尝试,即列明医方所承担的责任比例及患方所获每一项赔偿项目的具体赔偿数额。实践表明,新做法取得了良好的社会效应,当事人一目了然,直观地看到赔偿了哪些项目,每项项目赔偿了多少。这样做一是为了防止当事人签订协议后,仍旧不清不楚,不明白赔偿都包括哪些方面,进而怀疑自己的权益是否得到了全面保护。二是能够反映出调解员是否依法进行分析及测算,是否存在落项少算的情况。三是便于接受社会监督,例如签订协议书后,当事人仍至法院起诉,那么协议书如实载明了医方所承担的责任比例及患方所得各项具体赔偿数额,可供法官对调解活动的公平公正性做出评判,对诉讼的进行起到积极作用。人民调解协议书承载的并非单纯的字面内容,而是对当事人意思自治的确认和尊重,是当事人在法律框架内对新的权利义务关系的追求和承认,也是体现出当事人对于调解工作的支持和认可。因此,一份内容完整详细,可操作性强的规范化调解协议书对于化解矛盾,促进当事人自觉履行协议、稳定社会秩序等方面具有重要作用。

三、全面履行人民调解协议是实现公平正义的最终体现

调解结果即使再公平公正，若得不到履行，那么当事人的权利义务关系仍处在未决状态，权利仍然未得到实现，显示是对受害方的再次伤害。这将直接损害当事人的合法权利，动摇了人民对法律的拥护，严重影响我国的司法权威。权利得不到实现，侵权得不到惩罚，无疑破坏了社会的公平正义，是法治建设的后退。因此，及时履行不仅是纠纷解决的重要收尾，更是权利获得救济的实质所在。人民调解协议书因缺乏法律强制力的支撑，其执行效果更应引起重视。  

 对此，天津市医疗纠纷处置的做法值得推行，即“医疗纠纷人民调解机制”和“医疗纠纷保险理赔机制”同时建立。《天津市医疗纠纷处置办法》中规定：经调解双方达成协议的，由保险公司向患方支付赔偿款。建立医疗纠纷保险理赔机制，一方面使保险方走进调解，其地位类似于诉讼中无独立请求权的第三人，全程参与纠纷个案调解，充分了解纠纷经过，独立发表分析意见。调解员与保险理赔人员对每个纠纷成因进行探讨，是法律与医学专业层面的交流，最终在法律框架内消除分析，统一认识，完善了分析意见，进而做出一个公平客观的分析意见。保险方介入调解是对调解的客观公正性起到了监督和建议作用，更加贯彻落实依法调解精神。另一方面，保险方是实际赔偿主体，让保险方实际参与调解，并对测算理赔提出意见，对赔偿各项内容均予核对和确认，那么一旦签订协议，即表明医方、患方、保险方对于调解书中载明的内容，尤其是赔偿数额均予认可，因此，就不可能出现签订协议后保险方不履行的情况，保证了调解协议书能得到及时全面履行。在调解中引入人民调解和保险理赔两个机制施行至今，已成功调解2千余起医疗纠纷案件，调解协议执行率始终保持在100%，协议赔偿金在10个工作日内划拨到患方账户，至今未发生一起因赔偿金理赔环节而导致的上访、上诉问题。天津市政府建立的两个机制实现了调解公正公平与赔付及时全面的双赢，是天津医疗纠纷调解模式的一大亮点，真正做到了缓解医患矛盾，保护人民利益，维护社会和谐。

四、人民调解员的素质是实现公平正义的关键

人民调解员是调解工作的主体，肩负着实现社会公平正义的重要使命。因此，一名称职的人民调解员必须具备较高的自身素质和职业素养，才能使公平正义在调解工作中实现。

    1、崇尚法律

调解员首先应该保持对法律的忠诚，这是依法调解的前提。调解员是法律的执行者，有着宣传法律并引导当事人依法行事的义务。医调委不断加强调解员对于法律法规的理解运用，也注重培养调解员以法律思维处理问题的能力。依法调解能最大程度的限制调解员个人的偏见、喜好、情绪等主观原因，以法律视角公正客观的对纠纷做出评判。调解员对于法律的信仰不仅是调解工作的需要，更重要的是能使其散发出一种法律气质，使当事人与之交谈时受到感染，对其产生信赖和尊重，并自觉依法行使权利。

2、以人为本

    依法调解并不意味着调解员是生硬麻木的，恰恰相反，调解员应是富有同情心的，能感同身受的理解当事人的处境。发生纠纷后，正是因为当事人双方已经缺失了谈判的信任基础及互相理解，所以才迫切的需要一个独立公正的第三方介入，这是出于当事人的感情需要。在医调委调解实践中，常常发现有一部分纠纷的形成并非医疗行为对患者身体造成了实际的损害，而是由于医患双方互不信任，无法正确理解和认同对方的意见，进而使矛盾升级。那么调解员应及时满足患方倾诉的愿望，对他所经历的表达出关心与理解，让其负面情绪得到宣泄和冷却，这是为接下来进行的平等友好协商打下基础，也是建立起当事人对调解员的信任纽带。调解员在恪守法律的前提下，更注重了对当事人情感的抚慰，使当事人感受到温暖。在此基础上，调解员引导当事人双方进行友善沟通，对纠纷进行重新认识，做出一定让步，从而使调解有序进行。

3、发挥调解的平等功能

当事人意思自治的前提是他们对自己所处分的权利有充分的理解和认识，若双方当事人的能力悬殊，谈判起来往往不能处于一个平等地位，尤其是医疗纠纷，这种知识信息的不对等更为突出，谈判容易倾向于实力较强的一方，而弱势方有理说不出。公平正义的核心是平等，不单是要求平等对待当事人，也强调对弱者的保护。调解员应弥补当事人实力的不平等，考虑到弱势方的能力欠缺，主动为其提供法律、医学知识方面的帮助，使医患双方处于一个实力相当的谈判地位，这样双方所作出的协商才是充分表达真实意思的结果，只有基于双方平等，这个结果才有可能是公正的。

调解员在发挥调解平等功能的同时仍要清醒的认识其中立性地位，绝不能沦陷为任何一方的代言人，调解员需要平衡其中立性与保护弱势方的关系，这也是调解员能力水平的一个重要体现。

4、为当事人提供解决方案

这是在对纠纷进行充分评估后，引导当事人达成一致意见的方式，在医疗纠纷中表现为对医方责任程度的划分及赔偿数额提出意见。经过客观分析，调解员对于纠纷有了一个整体把握，那么调解工作的在重点就应转向于与当事人的沟通与说服了。这个过程体现了调解员的语言、引导、掌控局面等综合能力，既要给当事人充分的自治自由，又要保证是在法律框架内进行。对于法律没有明确规定，但当事人确有现实需求的赔偿请求，调解员可以给出适当的建议，均衡双方的利益冲突。因调解员的专业性及第三方中立性，使其提出的建议更具公平合理性，更兼顾双方利益。可见，由调解员提供解决方案对于纠纷的解决起到了积极促进作用，引导双方及时化解矛盾。

5、填补法律漏洞，弥补法律的僵硬滞后问题

社会不断发展变化，纠纷的复杂多变性，人民需求的多元多层次性使得法律不可能穷尽社会生活的所有方面，必然会存在其滞后、僵硬及漏洞的一面。调解应当依法进行，但并不意味着纠纷的处理要与具体法律条文必须保持一一对应的关系，否则调解员将沦为法律的机器而缺乏主观能动性。一个好的纠纷处理结果应符合法律原则和法治精神要求，单纯靠法律条文规定来实现公平正义是机械的、不完整的。因此调解员要在不脱离法律原则精神的大前提下，发挥人的作用来搭建从死板的法律规定到满足当事人实际需求的桥梁，真正领悟法的公平正义价值，使法律制度的适用及调解过程最大程度的符合公平正义精神。