浅析医疗纠纷调解中的责任划分

                                                     天津市医疗纠纷人民调解委员会   范丽莹

【摘要】责任划分是医疗纠纷调解中最重要的环节，它是调解成败的关键。准确找出各方面责任因子，正确划分责任比重，可以打破调解僵局让矛盾顺利化解迈出跨越性的一步。关于责任比重的划分在学术界有很多理论，常用的是损害参与度理论。目前关于损害参与度理论的解释得较为抽象，本文用案例的形式分析医疗纠纷中各方面责任因子的归属及如何划分责任比重，以此来将损害参与度理论具体化、形象化，从而达到进一步说明医疗纠纷调解中正确划分责任的重要性。

【关键词】医疗纠纷调解、责任划分

医疗行为造成的损害主要是人身损害，它属于侵权行为的一种，其补偿方式以经济赔偿为主。因此，医疗纠纷调解的最终表现形式即是依法赔偿。如何让赔偿结果达到医患双方满意，重点就在于责任划分，因为最终的赔偿数额与责任程度息息相关。

谈及责任划分，目前国内法学研究领域多以损害参与度理论来阐述。笔者赞同该理论的科学性，但考虑到损害参与度理论过于抽象，在医疗纠纷调解实践中难以运用，故笔者通过典型案例从责任因子的归属、责任比重的划分两方面来具体论述责任划分，使抽象的概念具体化，以利于指导实践。

损害参与度理论中的一个重要概念就是原因力，它是指在导致受害人同一损害后果的数个原因中，各原因对于该损害后果的发生或扩大所发挥的作用力。这是一个法学理论术语，属于侵权法学理论上的概念。主要是针对一个损害结果的发生有多个可能的原因存在时，如何分析各个原因在损害结果中的作用大小。笔者将这一个概念拆解为两方面：第一方面，分析可能造成损害后果的责任因子，即找出导致损害后果的原因力；第二方面，权衡责任因子在纠纷成因中的比重，即判断原因在损害结果发生中的作用力大小，进而完成责任划分。

一、摸清事实是责任划分的前提和基础

医疗纠纷发生后，医患双方都会站在各自的立场，最大限度地为自己争取权益。因此在陈述事实的过程中，既不排除医方故意隐瞒事实掩盖过错的可能，也不排除患方故意夸大事实，扩大损害结果的情况。作为医疗纠纷调解员要用敏锐的洞察力和清晰的逻辑思维分辨医患双方的陈述内容，将符合事实真相的部分提炼出来，同时结合病历记载努力还原事情原貌，为下一步责任划分打下坚实的基础。

例1：某患者，83岁，因感身体不适由120急救车从某二级医院转诊到某三级医院，入院后医方诊断：呼吸性酸中毒、二氧化碳潴留、高碳酸血症、肺性脑病。医方行气管插管，同时征求家属意见建议行气管切开，患者家属拒绝，后患者抢救无效死亡。患者家属称，患者入院时病情并不严重，只是喘大气，由于医方插管不当造成患者被痰憋死；医方认为患者当时病情危重需要行气管切开建立呼吸通道，而家属拒绝才造成患者死亡。

该案中医患双方就患者入院时的病情说法不一，且患者入院时间短，死亡快。调解员到120急救中心调取了当天的两次出车记录：第一次是患者从家中到某二级医院，晨3:00前熟睡中喘憋，端坐呼吸后好转，伴大汗、烦躁、强迫坐位，呼吸促，双肺满布湿罗音，P 85次/分，R 30次/分，初步印象：急性左心衰。第二次是患者从某二级医院转往某三级医院，患者2小时前因呼吸困难，就诊于XX医院，诊断气道梗堵，病情危重，转院，神清、语畅，呼吸急促，两肺呼吸音粗，P 100次/分，R 26次/分，初步印象：气道梗阻。由两次急救记录不难看出患者是夜间突发憋气才叫了120救护车，诊断气道梗阻且病情危重，到某三级医院后，医方建议行气管切开，这是快速建立呼吸通道抢救患者生命的最快最有效的方式，可是家属当时拒绝了医方的建议。因此，在这起医疗纠纷中医方不应对患者的死亡承担责任。如果调解员没有认真调查入院前患者的病情而是单方面听信患方的阐述就让医方蒙受了不白之冤。

例2：某患者查体时发现胰头囊性肿物较原来增大，到某三甲专科医院就诊，医方经过术前评估决定为患者行胰腺切除手术，术后患者肝、肾功能障碍，经治疗无效死亡。患方对医方手术时间长达11个小时，且术中急请了其他科室会诊存在质疑，认为医方手术肯定有问题才导致患者不治身亡。医方称患者术前检查考虑为恶性肿瘤故决定行手术切除肿瘤有手术适应症，手术风险术前已向家属充分告知，术后患者出现肝功能损伤是手术风险之一，医方已尽力救治病人，患者的死亡与其疾病有直接关系，所以医方不存在过错。

从表面看这个纠纷不存在事实不清的情况，只要判断医方的围手术期是否存在不符合诊疗规范的地方就可以做出责任划分。但由于这个纠纷的专业性较强，对调解员的医学知识要求较高，为了公平地划分出责任比例，调解员咨询了有关专业的专家。专家发现医方的病历中手术记录部分存在很大疑点，医方的手术记录描述不符合患者的病情。据专家分析，该患者的肿瘤性质不需要做根治术，医方在没有做术前病理的情况下盲目扩大术式才导致患者术后肝功能衰竭。医方为了掩盖术前评估不足，术式选择欠妥的事实，很可能是故意将手术记录描写得非常严重。为了弄清事实真相，调解员与医方单独进行了一次推心置腹地谈话，用自己的医学知识和咨询专家得出的结论说服了医方，让医方承认了其为掩盖患者真实病情，故意在手术记录中夸大病情的情况。根据这一事实，医方在这起纠纷中应负主要责任。

二、分析责任因子是责任划分的必要条件

医方在医疗纠纷中可能涉及的责任因子，可分为诊断过程和治疗过程两方面。

1、在诊断过程中可能存在误诊和漏诊两种责任因子。

例3：一扁桃腺肿大患者到某三甲医院门诊就诊，医方首诊判断是慢性扁桃体炎急性发作，给予扁桃体引流等相应处理。患者回家后仍感不适，于当晚回到医方急诊就诊，后患者在输液过程中突发呼吸困难、呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。

此纠纷中由于门诊医生对疾病的诊断有误，将扁桃体脓肿，误诊为慢性扁桃体炎急性发作，二者在处理上有着严格的区别。由于误诊医生在处理病人时行穿刺时间过早，造成患者病情恶化最终因呼吸困难死亡。

漏诊即医生在疾病判断过程中虽给出了正确的诊断，但同时也漏掉了某一项或几项诊断，导致延误患者的治疗。

2、在治疗过程中可能存在方法是否正确、时机是否恰当两种责任因子。

治疗可以分为保守治疗和手术治疗。保守治疗一般是通过药物对疾病进行干预，其中就存在使用药物是否正确、恰当。最为典型的就是对抗生素的使用。医学界对抗生素的使用有严格的管理和规定，抗生素类药物使用不当一方面可能造成对疾病控制不力病情恶化，另一方面可能因滥用抗生素造成副损伤。

手术治疗相比保守治疗可能出现的责任因子更多。即术前、术中和术后——围手术期都可能出现。例如，术前检查是否到位，患者是否存在手术适应证，是否有手术禁忌症？术前评估是否周详？术中术者的操作是否存在过错？术后对病情的观察是否到位？是否及时发现问题，及时处理？

例4：某患者因右肺占位、重症肌无力、胸腺瘤入院。入院2周后医方为患者行胸腺瘤、胸腺切除术，术后患者出现严重肺感染，最终因感染性休克死亡。该患者术前肺炎的情况较严重，医方未予重视，在没有进行痰培养的情况下盲目使用激素，又在肺炎没有得到很好控制的情况下急行手术，造成患者术后出现肺部严重感染，术后医方对感染控制也不得力。最终患者死于感染性休克，医方对此应承担责任。

例5：患者因食管癌入住某三甲医院，行贲门癌根治术，术后患者出现胸内消化道瘘伴严重感染、心功能不全，经救治无效死亡。

此案例患者术后出现吻合口瘘，考虑为医方术中缝合、操作存在问题，虽为手术并发症但属可以避免的并发症，故医方对此应该承担相应责任。同时，此案中医方在术后观察方面亦存在不足，没有及早发现吻合口瘘造成感染加重才导致患者胸内严重感染，无法救治，这与死亡也有直接因果关系。

围手术期的责任因子还涉及护理方面，术后护理不到位也可能给患者造成损害。例如：某患者术后转入ICU，由于医护人员一夜没有给患者进行翻身护理导致患者术后第二天出现严重褥疮。

另外，在整个诊疗活动过程中，对于医方来讲还有一些责任因子是贯穿诊疗活动始终的，如：医方是否尽到了详细告知义务，包括告知病情、手术风险、治疗方案等，是否尽到了注意义务、预防义务，是否尽到了和医疗机构等级相应的诊疗义务。

患者在诊疗活动中可能存在的责任因子主要包括：患者是否高龄、身体的基础情况、原发疾病的严重程度、是否及时就医、是否遵医嘱、是否配合治疗、门诊病历是否保存完整及患者死亡后患者家属是否进行尸检。

除以上情形外，患者在诊疗活动中不需要承担责任。 

三、权衡责任因子的比重是责任划分的关键

以上所分析的责任因子对最终的损害结果都可能产生一定的作用，但这些因子的作用有大有小。因此调解员要权衡各种责任因子的作用力，科学地划分出责任比重，给予医患双方一个最为公平的责任划分。只有正确、科学地划分出责任比例才能依法进行测算得出公正的调解方案。

在调解实践中，医方承担的责任分为六档：全责、主责、对等责、次责、轻微责和无责。

（一）医方承担全责

医方承担全责的情况在医疗纠纷调解实践中较为少见，集中表现在治疗对象错误，如拔错牙，医方未针对病灶进行治疗，出现了对象错误，因而不用分析各方面的责任因子即可认定医方承担全责。还有一种情况，根据《医疗事故处理条例》第五十八条和《病历书写基本规范》第三条的相关规定，医方有涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的情形可判定医方承担全责。除此之外，医方凡针对患者病灶进行治疗造成的损害均应分析责任因子及其比重来判定医方承担责任比例。

（二）医方承担主责

例6：某产妇，21岁，因见红伴不规律腹坠6小时到某二级产科医院待产。医方首选顺娩方式，在观察数小时后产妇宫缩逐渐减弱，胎头下降不明显。医方向患方交代准备行剖宫产术，后产妇宫缩有所加强，胎头有所下降，医方又改行产钳助娩，产程中因产钳两次滑脱，助娩失败，立即行剖宫产术。最终产出一女婴，经抢救无效死亡。

此案中，首先要找出各方的责任因子，患者有临产适应症，术前医方选择顺娩，术式欠妥，同时术中下产钳两次滑脱，手术操作不当存在过失，助娩不成功才临时改为剖宫产，已经延误了剖宫产的最佳手术时机。患方一直积极配合医方，没有任何拒绝治疗或不遵医嘱的情形，产妇才21岁不属于高龄，产前检查一切正常。故医方在此纠纷中存在严重过错，对于新生儿死亡的损害结果应承担主要责任。

（三）医方承担对等责

例7：患者梁某，女，到某三甲医院消化内科门诊就医，医生诊断为消化不良，给予振源胶囊及中草药四付，并嘱患者服药后复查。后患者在另一家医院行尿妊娠实验（+）检查时，发现在服中药期间已经怀孕。已服用的这些药剂对腹中胎儿是否有损害引起了患者的担忧，故以医方误诊为由向其投诉。但患方不能提供其在门诊就医时的病历。

在调解过程中患方虽然没有提供门诊病历，但医方认可纠纷事实存在。有了此前提才能继续分析各方责任因子。由于患方不能提交门诊病历作为医方误诊的依据，而医方也不能举出相关证据证明自己书写了门诊病历、门诊的诊断正确无误。双方都存在责任因子，且无法权衡孰重孰轻，因此，在医患双方都不能举证支持自己观点的时候，只能采取对等责任的划分形式。

（四）医方承担次责

例8：患者刘某，女，因子宫多发肌瘤、左附件囊肿入某三级医院行全子宫切除术+左附件囊肿切除术，术后患者输尿管损伤，医方发现后及时做了相应处理。

该案例中，患者有手术适应症，且无手术禁忌症，在术中医方由于操作不当造成输尿管损伤，属于医方的责任因子。这种损伤虽为手术并发症，即该手术部位在输尿管附近，术中容易出现输尿管损伤，但如果术者小心操作，尽到注意义务，该损伤是可以避免的。由于该纠纷患者自身不存在不配合治疗等责任因子，通常会认为医方应该承担比较大的责任，但之前我们提到过，术后医方是否及时发现也是需要关注的责任因子。该纠纷中，医方术后密切观察及时发现了问题，及时进行处理，避免了患者的损害后果继续扩大，及时进行了补救。最后患者因为救治及时没有造成更大的损害，很快康复。综合以上分析的各方面责任因子，医方只需针对造成的并发症承担责任。由于该并发症是医疗过程中较常见且极易出现的，因此医方承担次要责任较为适宜。需要着重说明的是，在其他情形及责任因子不变的情况下，如果并发症属于不可避免的，也就是说不管术者术中多小心操作都不可能避免给患者造成损伤，那么医方将不承担责任。如果术后医方观察不及时，延误了患者针对并发症的治疗，那么医方将存在术中操作失误、术后观察不到位没有及时进行处理两方面责任因子，就需要承担主责。

（五）医方承担轻微责

例9：患者陈某，男，82岁。因血尿、泌尿系感染入住某三甲医院。定于4月3日行膀胱切开取石术。4月2日晚患者服用舒乐安定2mg，4月3日晨患者未醒，后患者经抢救无效死亡。

该起纠纷中医方术前检查完备，有手术指征，无手术禁忌症，医方的责任因子在于术前让患者服药后观察不及时，未能及时发现患者病情变化，导致患者病情恶化死亡。患者家属积极配合医方治疗无过错，患方的责任因子在于患者为82岁高龄，原发疾病多且较严重，属特殊人群，医方虽疏于观察，但对于患者死亡这一损害后果患者自身的责任因子占的比重远大于医方疏于观察的责任因子，因此该纠纷医方应承担轻微责任。

（六）医方无责

例10：某患者因白血病到某专科医院进行治疗，患者在住院期间趁医护人员不在时将家属支开，从医院病房窗户跳下身亡。

此纠纷医方不存在任何责任，因患者入院后，医方诊断明确，检查治疗符合诊疗规范，护理级别是二级护理。因二级护理是对病人的生命体征进行观测，而不是限制人身自由进行看管，所以医院方面无责任因子，。而患者方面是因白血病入院，精神状态正常，为完全民事行为能力人，医方无对其监管的义务。患者选择跳楼自杀是有计划、有预谋的，是医护人员难以防范的意外事件。所以，此纠纷的责任因子全都在患方，医方的诊疗、护理均无过错，不存在责任因子。

医疗纠纷的调解，责任划分是一个非常复杂的过程，也是调解的难点所在，需要调解员思虑周全，它对调解的公正性起到至关重要的作用。调解员要在摸清事实的基础上找出所有的责任因子，然后审慎权衡各责任因子所占的比重，才能最终得出一个科学、公正的责任划分意见。只有坚持科学的责任划分方法，才能真正做到公平、公正地调解，才能还纠纷于真相，为患者讨回公道，让医方心服口服。

参考文献：

1、《医疗纠纷概念分类、责任认定和赔偿标准》李洪奇

2、《医疗纠纷中损害参与度具体划分的探讨》高淑红、谭秋丰、黄飞骏