浅析医疗纠纷中诊疗行为与损害后果之间的因果关系

                                                           天津市医疗纠纷人民调解委员会  刘紫薇

【摘要】在众多社会矛盾纠纷中医疗纠纷是一个社会热点话题。在医疗纠纷的四个构成要件中，医方医务人员的过失行为与患者损害后果之间是否具有因果关系，是判定医疗争议的一个重要方面，同时也是解决医疗纠纷的重点及难点。本文结合医疗纠纷调解实践工作，通过明确医疗纠纷中“因”的定义及“果”的表现形式，结合典型案例详细论述医疗纠纷中因果关系判定的逻辑分析过程，阐明因果关系判定对于化解医疗纠纷医疗纠纷的意义和价值。

【关键词】：医疗纠纷   因果关系  分析判定

医疗纠纷属于人身损害赔偿纠纷的一种特殊类型，属于侵权法调整的范围。医疗纠纷包括四个构成要件：法定医疗机构及其医务人员的诊疗行为、医疗机构及其医务人员有过错、患者有损害结果、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。其中医疗纠纷因果关系的判定是侵权责任法在法律领域中应用的一个基础性的难题。因此对因果关系作出客观、正确的认定，决定着医疗机构是否应承担损害赔偿责任及在多大范围内承担赔偿责任这一关键问题。

因果关系本身是一个抽象概念。医学科学的复杂性、专业性、不确定性等特点使医疗纠纷案件中的因果关系更加复杂多变。因此在调解实践中对于判定医疗纠纷中诊疗行为与损害后果间是否存在因果关系，需要根据不同案件具体内容具体分析，不能简单根据规则条款进行判断。且此种判断不单只是分析过程，更是逻辑思维辩证过程。分析及思考的前提是对医疗纠纷因果关系概念的充分理解，在理解的基础上通过分析案情将错综复杂的“因”与“果”梳理清楚，以法律的切入角度建立清晰的思维路线，由繁入简理清思路，形成一个简明的“思维链条”，随后再进一步判断“因”与“果”之间是否存在关联性。如存在关联性，则以事实为依据，以法律为准绳，确定侵权责任，依法进行赔偿。这是化解医患矛盾，解决纠纷冲突的根本。

一、医疗纠纷中的“因”与“果”

因果关系是包括时间先后顺序在内的，由一种现象必然引起另一种现象的内在联系。有因才有果，先有因后有果，在层次和时间上，因果排列的顺序不能颠倒。原因在先，结果在后是因果联系的特点之一，但原因和结果必须同时具有必然的联系，即二者的关系属于引起与被引起的关系，它客观存在不以主观为转移。

探明事物间是否存在因果关系，首先应明确什么是“因”，什么是“果”。根据因果关系在医疗侵权责任构成中的功能，“因”是一种医疗行为，可分为作为和不作为，认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。也就是说“因”是违法或违规的具有过失的诊疗行为，实施此行为的主体是医疗机构及其工作人员。“果”即是受害人遭受的不利的损害后果，这种“不利性”表现为身体损害、健康损害乃至生命的丧失等。

（一）“因”的确定—医疗过错行为的判定

过错的本义是错误，是行为人的行为没有达到一定标准，违反义务的体现。医疗过错是一般侵权法上的“过错”概念在医疗活动这一特殊领域中的体现。医疗领域的特殊性决定了医疗过错比一般过错具有更加特殊的认定标准，也决定了在医疗行业中要求对医务人员负有比一般人更高的“最善之谨慎义务”。

过错认定中以医疗水准标准及医疗注意义务标准为理论核心。医疗水准标准以专业领域里一般医生通常所应具有并达到的技术水平，即医疗水准中的合理人标准为判断依据。医疗注意义务标准则是对医务人员的注意义务进行了界定，并对医师注意义务内容进行抽象性概括和明确医师在每一项具体医疗行为中的注意义务内容。此标准的核心是明确和细化注意义务的内容和层次，并将这一注意义务的体系作为判断的标准。两种标准各有优点也各自存在不足，在调解实践中医疗水准标准过于概括化，对于“同一专业领域内一般医生所应达到”的行为，不同的人有着不同的看法。在调解实践中如果单以此标准适用于每一个具体的案件，则会有不同的观点和结果，在实践中可能出现难以操作的情况。医疗注意义务标准的缺陷则在于不能完全概括临床医疗活动特点。不同类型的医疗行为根据其特点具有的注意义务也有差别。在司法实践中不可能将全部注意义务都进行概括分类，并且在实际操作中对于新的注意义务的归纳划分也会有滞后性，造成判断结果的有失公平。

医疗过错认定是侵权法实现“分配正义”原则的重要途径。把抽象的认定理论适用到医疗侵权的具体案例中，法学理论和医学实践相结合，是医疗纠纷调解实践中应具有的新的思维方式，也是调解工作中应具有的法律的思维模式。医疗纠纷调解的特点在于调解模式是一个能满足多元化需求的纠纷解决机制，相对于司法审判，调解在法律法规的框架下具有更好的兼容性及灵活性，根据其特点，在调解实践中对于医疗纠纷的过错认定，不能单一以一种标准作为认定基础。首先应当明确，医疗水准标准和医疗注意义务标准并不是两种并列的判断标准，而是医疗过错判定的两个步骤的关系。医疗水准标准中的合理人标准是一个抽象的尺度，可以将实践中纷繁负责的各类情况笼统的以一个合理医师的标准进行概括，概括后再以客观行为标准来衡量行为人的行为，结合注意义务的具体情况及相关法律规定内容进行认定。在认定时应遵循“应注意”“能注意”“不注意”的逻辑思维顺序进行。其中应注意是指注意义务的存在。能注意是指行为人可预见损害之发生或能避免损害之发生。不注意指可避免但未避免损害之发生。法律评价的是人的行为，因此在此思维逻辑中，注意义务首先应存在，其次行为人违反了该注意义务，主观上不管是疏忽大意还是过度自信，在客观表现上均是行为人对应负注意义务的违反并且导致过错的发生。在认定的同时也应结合医疗水准标准，客观考虑当时医疗水平、医院能级等客观因素对医疗过错进行综合性分析及认定。  

（二）“果”的体现—损害后果的表现形式

    损害后果是指生命健康权所遭受的损害，包括死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍以及其它损害后果。在调解实践中，医疗损害后果表现形式多种多样，不可能一一归纳。但是值得思考的是，我们应以怎样的思维角度去认定损害后果。医疗纠纷中的损害后果体现在对于自身权益的丧失上，一般案件的损害后果直接、简明，但在复杂纠纷案件中，往往会出现以下两种情况。

1、降低或丧失生存机会。有关误诊误治引起患者死亡的纠纷中，一种观点认为由于患者患有严重疾病，根据统计此种病症的存活率不会超过一定年限，因此即使患者生前得到适当的诊断或治疗也不能确定是否会存活，由此看来患者死亡的结果是必然的，不会以其他因素而改变，故此种情况患者的死亡不属于医疗损害后果。我认为生存机会的降低或丧失也属于损害后果的一种表现形式，它是在调解实践中最为复杂也最为多见的一种情况。我们在调解中应该以这样的角度去切入，简化问题进行分析，即存活率只能够表明一个特殊个体存活或死亡的可能性，并不能表明该病人一定存活或死亡。分析的重点不是患者的死亡而是患者适当的治疗机会或期待利益受到损害。

2、降低或丧失康复机会。在医务人员出现医疗过失行为之前，患者如果得到适当的治疗，则存在一个有可能好转的机会。由于医务人员的过失行为，这个机会丧失了。在调解实践中此种情况比较常见。在处理这类问题时我们应明确此种思路：不管可能性高低，患者都有获得康复的可能性，这种机会是平等的。康复机会存在于医务人员的医疗过失行为发生之前。在这个时间段内，医务人员有一个及时实施适当医疗处置措施的机会，这些医疗处置措施可能会防止损害的发生或使损害减小到最低程度。由于医务人员的误诊、误治，或延误诊断、延误治疗，使得这个机会被错过了。医务人员的过失行为降低了消除实际损害的机会，患者的权益受到侵害。

在调解实践中需要充分理解“降低或丧失生存机会、降低或丧失康复机会”作为医疗损害后果的真正含义，损害后果是合法的权益受到侵害的表现，因此，在调解时应当充分考虑以上两种情况。

二、医疗纠纷中诊疗行为与损害后果间因果关系的判定

（一）因果关系判定的理论适用

我国因果关系认定存在两种基础理论原则，传统理论是必然因果关系说，该理论认为当行为人的过失行为与损害后果之间存在内在的，本质的、必然的联系时才具有法律上的因果关系。另一种理论原则是相当因果关系理论原则，此种理论认为人们对特定事件之间的因果联系的判断受到现有认知条件和信息状况的局限，其认定是一个可能性的判断过程。两种理论前者强调“必然性”后者强调“可能性”

在实践中，由于医学的高度专业性，复杂性、未知性等特点，人们不可能掌握全部的医学知识，因此在医疗纠纷中对于因果关系的判断收到医学条件和信息状况的局限。医生在诊疗过程中具有适当的“裁量权”，就同一病症可能有不止一种的治疗方案，这就需要医生就患者当时情况作出选择和判断。有时多种病症同时存在，医生在没有明确病因的情况下只能进行实验性治疗随时观察治疗情况，这在临床诊疗中是可行的。但如果出现问题造成损害，其“因”与“果”之间不一定存在内在的、必然的联系，而是需要进行推断并结合当时条件进行判断。医患双方在处理纠纷问题时是以自身利益为出发点，他们对于纠纷的解决更加希望具有可操控性，因此我认为实践中推断性的相当因果关系理论原则更加实用，更加适用于现今医疗纠纷矛盾的化解。

（二）因果关系判定的逻辑思维过程

 因果关系的判断并不是一个简单的逻辑推演的过程，不同的案情，不同的思维方式均会对判断结果产生影响。我们在调解实践中需要明确，过错行为是损害后果发生必不可缺的条件，其实质上增加了损害后果发生的可能性。逻辑思维可以理解为：若无该行为（作为或不作为），则无该结果；若有该行为，则有该结果。此种思维模式的优点在于简单明了，适用于一因一果关系的判断，其缺点是对于复合因果关系判断失效。

所谓“复合因果关系”是指由数个无意思联络的因素共同作用，造成同一损害结果或多种损害结果的发生。医疗纠纷因果关系总是以复合的形式出现，患者疾病对自身健康的损害，正常医疗行为的损害，医疗过失行为的损害，三者经常同时存在，相互作用，很难一一区分。在实践中比较常见的是多因一果关系，由于多种原因导致损害发生的侵权行为，并非各因素积极加害，故其责任认定与共同侵权不同，即各行为无连带责任，而是根据各因素对损害结果发生的原因比例分担相应的责任。复杂因果关系的难以判断，体现在多种原因之间是相互作用、相互影响的关系，并非只是简单的“因”与“因”的相加，果与果的累计，正是由于这种特点才导致各种原因力的不易判断。因此判断因果关系时首先要有明确的逻辑思维，以法律的角度进行思考和推断。

对于复杂因果关系的判定，宗旨就是由繁入简。在实践中可以将复杂的因果关系链拆分为简单的单一因果关系链，明确因与果的列位顺序。随后，我们可以以这样一种思维方式进行思考：如果过失行为增加了患者现存状态的危险，或者过失行为使患者暴露在与原本的危险不相同的危险状态之中，那么，我们就认为该过失行为与损害结果的发生之间具有因果关系。

三、典型案例分析

（一）一因一果案例分析

案例一：患者张某于某三甲医院神经外科住院治疗，行脑血管血管造影术后出现发热症状，血培养显示为菌血症，术后10日患者出院。出院10日后患者再次入该院治疗， 3日后出院，到外院继续治疗。患方诉某三甲医院造影造成其菌血症、败血症，引发后期一系列疾病。

分析认为，患者造影后出现发热、菌血症等，与医方造影操作不当有关。医方对患者造影后出现相应感染症状未引起高度注意，治疗欠及时。结论：医方诊疗行为与患者损害后果间存在因果关系，医方应承担对等责任。

案例二：患者刘某入某三甲医院住院治疗，入院诊断为急性不全性肠梗阻、肠粘连；肾上腺囊肿等。行剖腹探查，粘连松解、小肠侧侧吻合术，腹腔引流术。患者出院后出现腓总神经损伤症状，其家属称在病房曾发现患者双足背有针眼，并伴有红肿。后患者至外院就诊，电生理检查报告：右腓总神经不全性损伤。

分析认为，患者术前临床查体未发现有腓总神经不全损伤的表现，患者术后出院后出现踝及足背伸无力、小腿外侧麻木等腓总神经不全损伤的临床症状，虽损害后果明确，但其腹部外科手术部位不涉及神经损伤区域，且患方家属诉称术后足部多发针眼无相关依据支持。结论：患者腓总神经不全损伤与腹部外科手术及术中足部多发针眼无因果关系，此纠纷医方无责，不承担赔偿责任。

（二）复合因果关系案例分析

案例一：患者王某因膝关节骨性关节炎入某专科医院，行关节置换术，术前进行风险告知，术后出院嘱定期复查。患者出院后1年内定期至医院复查，复查期间间断出现伤口红肿情况，均被告知属于术后正常反应。1年后因置换部位破溃再次入院，诊断：术后感染，培养示山羊葡萄球菌。行假体取出术，术后出现高热、过敏性紫癜，对症处理后症状虽缓解但发热反复发作并出现腹泻及电解质紊乱，医方给予药物止泻治疗后症状不见缓解。患者持续发热伴腹胀，症状逐渐加重，出现不全性肠梗阻。医方行结肠镜检查，检查过程中患者出现不适行心电图检查，症状缓解后医方再次行结肠镜检查，检查过程中患者突发心脏骤停，经抢救无效死亡。 

分析认为，此为典型的多因一果案例，患者行多次手术及相关风险性检查，诊疗过程复杂。首先应明确最终损害结果为患者死亡，其中造成损害结果发生的“原因”按照时间顺序排列包括：1、患者特殊体质，感染后无发热情况。2、患者一次膝关节置换术后出现感染，医方多次门诊复查未能及时发现且未进一步进行相关辅助检查，延误最佳治疗时机。3、患者二次假体取出术后出现感染，医方未能采取有效措施及时控制病情，用药不当。4、结肠镜检查过程中患者出现不适，心电图显示室性异位搏动增加，医方未引起重视，再次行结肠镜检查。几点因素虽然单独发生但又相互联系。其中“3”既是“2”的结果，又是引起“4”的原因。第一次置换术后感染未能及时发现造成患者行二次手术。二次手术后再次感染，医方未能有效控制且用药不当造成患者肠梗阻，医方行结肠镜检查过程中患者突然死亡。

结论：综合分析上述因素中的任意一项单独作用均不会直接造成患者死亡，患者体质特殊原因与医务人员过失行为相结合导致损害后果的发生，医方虽有免责情况，但其过失行为与损害后果间存在因果关系，医方承担主要责任。

案例二：患者汤某主因肩颈疼痛、浑身乏力至某三甲医院门诊就诊，诊断：颈肩综合症，行针灸治疗。针灸过程中患者自感憋气，告知医方但未引起重视，医方针灸医师继续行针。针灸治疗完毕后患者自觉入针处疼痛难忍，多次询问原因均被告知为针灸后的必然情况。患者回家后出现发绀、呼吸困难、大汗等情况至他院就诊，经CT检查诊断：气胸，遂住该院治疗行胸腔引流术。患者于住院期间出现持续低热、体重下降、血尿等症状，经检查发现患者患有癌症并已转移，住院期间患者病情逐渐加重，经治无效因全身脏器衰竭死亡。患方认为：医方针灸治疗操作失误，造成患者气胸，导致其各项指标不支持化疗，延误患者最佳治疗时间。患者仅为治疗肩颈疾病但最终造成死亡的结果，家属无法接受，要求医方为患者死亡承担全部责任。

分析认为，在此纠纷案件中患者出现气胸（情况严重）及死亡两个损害结果，两个结果先后出现，相互独立，不能累加。造成其发生的原因按照时间顺序包括：1、患者本身患有癌症；2、医方针灸操作失误；3、医方未引起重视延误患者治疗时间。

结论：综合分析该患者死亡原因，可以将复杂的因果关系拆分成两个简单因果关系链。“医方针灸操作失误”与“医方未引起重视延误患者病情”两点因素共同作用，造成患者气胸病情严重的损害后果，医方诊疗行为与患者损害后果存在因果关系，应承担全部责任。患者死亡结果是由于其自身癌症疾病所致，且发现时患者癌症已经转移，医方不应承担责任。

参考文献

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[2]  奚晓明 《医疗损害责任纠纷》 法律出版社（2012）

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[5]  李洪军 《医疗纠纷因果关系判定探讨》 （2012）

[6]  杨立新 《侵权责任法》 法律出版社  （2010）

[7]  张新宝 《侵权责任法》（第三版）  中国人民大学出版社 （2013）