使用说明：
1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；
2、 用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、 确认填写患方当事人应当注意：
       （1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；
       （2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；
       （3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有 子女 、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；
       （4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；
5、 在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；
6、 在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；
7、 在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、 填写申请日期。