使用说明：

 1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（医方）》；
2、 用黑色水笔或钢笔填写医方当事人单位名称、地址，法定代表人姓名、职务及电话，委托代理人姓名、职务及电话；
3、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；
4、 在“申请调解的争议要点及理由”中阐明医方是否有过错；
5、 在“赔偿金额”中写明赔偿数额，未定赔偿数额的，可以写明“待定”。
6、 在“申请人”中，由医方委托代理人签名或加盖法人印章；
7、 填写申请日期。