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医疗纠纷人民调解案例四

一、纠纷概述

患者某某某，35岁，男性，居住外省市，主因“查体发现十二指肠占位1周”， 于2014年1月13日到天津某医院住院。入院诊断：十二指肠腺癌。1月20日8时行胰、十二指肠切除术+肝楔形切除术。术中诊断：十二指肠乳头癌、肝脓肿。遂行胰十二指肠切除术。患者术后第一日，巩膜黄染，腹部压痛、反跳痛明显，肌紧张，腹腔引流可见混浊液体，味臭。B超显示：腹腔内大量积气，床旁胸片显示：双侧膈下积气。CT检查显示：胆道及腹腔积气，积液。科主任查房嘱：患者目前处于休克状态，考虑为感染性休克。1月21日9时45分行开腹探查术+腹腔冲洗+胆道T管引流术。19时44分患者术后转ICU，转入后一小时尿量8ml，纤维气管镜下可见主气道1ml黄白色Ⅱ度粘痰附着， USCO提示：高排低阻性血流动力学状态。根据术前PCT，腹引症状，结合术中所见，严重腹腔感染不能除外。存在腹腔感染并发重度脓毒症；急性肾功能不全，代谢性酸中毒：凝血功能紊乱等症状。

1月22日9时19分，科主任再次查房后分析病情：（1）患者存在急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、急性心功能衰竭，肝功能不全，凝血功能紊乱，电解质紊乱，高钾血症。（2）患者脓毒症休克尚未控制，乳酸仍偏高，严重代谢性酸中毒。（3）重症感染，体温、PCT、白细胞均偏高，患者无尿，急性肾功能衰竭。

1月23日3时15分患者病情加重，经抢救无效，4时15分死亡。

二、纠纷调解

这起纠纷的调解有相当的难度，虽然死者患的是绝症，但年纪很轻，家属对于其术后3天就死亡的事实难以接受，故家属聘请了律师参与调解，准备向医方讨个说法。在整个调解过程中，律师为维护患方的权益据理力争，指出了医方在治疗过程中的不足，但医方在调解初期均未认可。针对双方的争议焦点，调解员进行了充分的调查，深入研究了病历，又咨询了权威的专家，得出了比较明确的分析意见：

1.患者本次入院腹部MRI（核磁共振成像）检查示：（1）十二指肠乳头区肠壁增厚伴结节，符合十二指肠腺。（2）肝右叶异常信号结节，考虑转移瘤可能性大，不除外肝脓肿可能。（3）肝右叶小囊肿。初步诊断：十二指肠腺癌。医方拟行胰、十二指肠切除术+肝楔形切除术。其诊断、治疗符合相应诊疗规范。

2.患者居住外省市因诊断“十二指肠乳头腺癌”为求进一步诊治来天津就诊，患者术后出现重度腹腔感染不排除原有疾病带菌继发因素所致。

3.医方在接诊后对患者是否存在炎性病因缺乏详细了解、在术前评估不足、病情告知欠缺。依据《侵权责任法》第五十四条规定，医方承担15%医疗损害侵权责任。

医方一次性赔偿患方医疗费15121元、住院伙食补助费15元、护理费30元、丧葬费3834元、死亡赔偿金97974元、被抚养人生活费14748元，精神损害抚慰金12000元；共计赔偿人民币143722元整。

三、调解启示

在这起纠纷调解中，由于患方表现得比较理智，对纠纷调解工作表示理解，最终使纠纷在医方负轻微责任范围内调解完结。虽然这个案件以医方承担轻微责任调解完结，但是医方不能因只负轻微责任而忽视对本案教训的认真总结。

医方在术前对患者入院前情况的深入了解，以及术后的充分评估，是保证医疗效果，防止医疗过错的有效措施。

    对于复杂的腹腔手术，除了保证手术顺利以外，更要重视围手术期的诊疗和护理。术前应考虑预防性用药，避免术后出现严重的暴发性感染。术后应密切观察病人病情变化，如果术中出现了副损伤，术后应及时进行处理，避免因观察不细、护理不当错过补救的最佳时机。

四、专家点评：

1.术后第一天就出现感染而且是这么严重的腹腔感染医院应该认真找原因。

2.做完吻合术之后，造成暴发性感染是可能的。但是否存在手术副损伤，应该从自身找原因，如果发现问题应及早采取积极措施加以补救。

3.复杂性腹腔感染分为三级，术前为一级、二级，手术后为三级；级别越高患者成活率越低，三级感染的危险性最高，所以应该高度重视。针对患者情况，术前可以考虑抗菌药的预防性应用，但要特别注意对菌群的控制效果，发生三级感染，要考虑联合用药，否则用一种抗菌素有时效果不佳。