用法理情为医患化解纠纷
天津市医疗纠纷人民调解委员会 刘兰华
一、纠纷概述
患者舒某某，男，54岁，系外地来津务工人员，于2016年5月22日上午因上腹胀痛3天到天津市某三甲医院急诊科就诊（之前曾就诊于当地卫生所）。自述上腹胀痛，不思饮食，无其他既往病史。查体：体温，血压，呼吸，脉搏均在正常范围内，腹部平坦，剑突下压痛，胆囊区及右下腹均无明显压痛，腹软。血常规检查提示：白细胞13.8×109/L ↑，中性细胞百分比91.31%↑，腹平片提示腹部肠管轻度扩张积气。医方考虑为急性胃肠道感染，并嘱查心电图，患者诉近日查过，拒绝检查。医方对患者通过输液予以抗感染、解痉、止痛、补充能量治疗，于10点15分输入10%葡萄糖100ml+654-2 10mg，10点36分输入第二组液体奥硝唑氯化钠注射液250ml。在输液过程中患者手机响起多次，但他没有接听，别的患者提醒后，但见没有反应，遂通知值班护士。经检查，患者意识丧失、叹息样呼吸，急予气管插管、呼吸机辅助呼吸、持续心跳按压、电除颤、升压、强心药静滴等急诊抢救。11点50分患者呼吸、心跳始终未恢复，宣布临床死亡。患方家属拒绝尸检。
二、纠纷调解
2016年5月23日上午，医调委接到医方请求出现场电话，立即派我赶往事发医院。见到患方家属停尸于急诊室，聚集了数十人大肆哭闹，其中还掺杂了部分职业医闹人员寻衅滋事，极大地扰乱了医院的诊疗秩序。我一方面与公安干警及医院负责人制定了应对策略，要求患方家属停止违法行为，派出代表与医方沟通。一方面有针对性的对患方宣传相关法律知识和医学知识，提出解决该纠纷的法律途径。看到患方家属情绪非常激动，我又积极进行感情疏导，终于使患方家属的情绪慢慢平静下来，同意到医调委解决纠纷。
医患双方争议的焦点有三项：一是医方用药时有否询问过患者有无药物过敏。二是医方否存在输液超量问题。 三、医方是否未及时发现到患者病情变化，护士工作是否有过失、疏漏。
我根据到医院出现场的情况及卷宗描述，结合自己多年的调解经验，初步拟定了如下调解方案，1.对患方家属进行情绪安抚，宣传相关法律法规，使患方家属愿意通过法律途径进行解决纠纷，同时介绍天津医调委的职能作用，让患方家属内心产生认同感；2.结合医患双方陈述及提出的争议焦点，通过查阅相关病历、录像等材料找出医方存在的问题；3.针对医方存在的问题，通过查阅相关医学书籍及咨询有关专家尽可能得到权威的解释；4.通过耐心、有条理地解释为医患双方解决心中的疑惑，从而成功解决医疗纠纷，化解社会矛盾。
首次调解时，我首先介绍了医调委的职能作用，让患方家属知晓天津医调委是站在独立第三方的角度依法维护医患双方合法权益的。之后，我又认真听取了医患双方陈述事情经过。面对患方家属情绪较为激动情况，我决定与患方进行单方谈话，对患方家属进行情绪安抚。通过谈话我了解到了患方的全部想法，医生开的药有问题，而且输液又超量，人都死了护士也没发现，这都是医院的工作失误，医方得负全责。
结合医患双方的陈述和患方的想法，针对医方的药是否有问题，我又及时与医方主管副院长、科室主任进行了单方沟通，就654-2会不会是引起患者突发情况的诱因，进行了深入地交流分析，形成以下共识。第一、654-2是经典药物，过敏问题不多见，不良反应中个别患者虽有心率加快及排尿困难等症状，但多在1-3小时内消失（参见《新编药物学》第17版，山莨菪碱）；第二、通过对患者输液过程中的反应情况的分析，考虑患者死因应为心源性猝死。患者到院就诊前两天在外院心电图示窦性心律，正常心电图。而患者到本院就诊时未给患者做心电图，并不了解患者当时心脏情况，鉴于654-2存在对特殊人群有诱发心率加快等情况， 654-2仍可能是引起患者心脏不适的诱因，最终导致患者心源性猝死。第三、在医方已向患方家属告知尸检事宜时，患方明确表示拒绝尸检，由此患方需承担相应举证不能的责任。
之后我就这个问题又与患方家属进行了沟通，经过我的耐心解释，患方家属表示理解，愿意承担拒绝尸检产生的后果，对药物过敏的问题不再追究。
就是否存在输液超量问题，我安排了第二次调解。医患双方共同启封了封存的药品，确定了第一组液体与第二组液体的输液量及残余量。
为了进一步确定两组液体的输液时间，患方家属拿来了患者在急诊室的输液录像，在保险理赔员在场的情形下，医患双方共同观看了事发时的输液录像，明确了两组液体的输液时间。第一组输液时间是从10点15分到10点36分，第二组输液时间是从10点36分到11点48分，并不是如患方陈述第一组液体从10点15分输到11点48分。根据输液量和输液时间计算，只是发现第一组液体输入有些稍快，从而解开了患方家属心中的疑问。通过这两次调解，证实了医方并不存在给患者输液超量问题。
在第三次调解中，我重点解决了医方护理是否不到位的问题。通过查看录像，证实了医方确实存在护士护理不到位问题。因为从录像上可以清楚地看出在患者输液过程中护士没有密切观察患者病情变化，致使医方未能准确确定患者死亡时间。
经历了三次调解和与医患双方分别进行的三次单独谈话，我对这起医疗纠纷的全貌有了整体深入的了解，对医患双方能够接受什么样的责任分析有了较大的把握，对这起纠纷的成功化解也充满了信心。
第四次调解时，通过和医患双方进的深入沟通，我提出了如下责任分析意见。
1.医方在患者主诉上腹痛3天时，未详细询问既往病史及书写相关病历。
2.患者输液时，第一组输液速度过快。第一组输液时间为10时15分至10时36分，输入10%葡萄糖100ml+10mg 654-2，大约1分钟 71滴；第二组输液时间为10时36分至11时48分，输入奥硝唑氯化钠注射液250ml，大约1分钟 51滴。
3.医方未认真观察患者输液后的病情变化，患者死亡是由其他患者发现后告知医方的。
综上，此纠纷中医方违反了《病历书写基本规范》第二章第十三条关于初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等的规定，违反了《临床护理管理质量标准执行手册》（第4版）急诊科质量管理标准的相关规定，即有专人按时巡视，及时发现病情变化并报告医师，配合抢救，做好护理记录等基础护理规范。依据《侵权责任法》第七章第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，经医患双方协商，本起纠纷医方负主要责任80%。
经依法测算，医方应赔偿患方医疗费283.94元、误工费75.2元、丧葬费22492.8元、死亡赔偿金272224元、被扶养人生活费18318.66元、精神损害抚慰金64000，实际赔偿377394元。
通过调解该纠纷，我也给医方提出了整改建议。第一，要加强急诊输液病人的巡视。尽管目前的临床诊疗规范仅对住院输液病人有巡视要求，对门（急）诊输液病人并没有巡视要求，但当事医方作为三级医院，其护理水平要与其级别相符合，应重视对门（急）诊病人的观察。第二，要改变目前门诊病历时书写过于简单的现状。本纠纷中对患者为外出打工人员，长期超负荷体力劳动，缺乏对自身健康的关注，医方对此欠缺考虑，对现病史及既往病史询问不详细，以致造成意外发生。第三，要注重诊疗程序的完善，加强风险意识。本纠纷中，在医方提示患者需做心电图，而患者表示拒绝时，也没有让患者签字。对于此类患者，医疗机构应更多的建立，留好相关的证据材料，对于必要的检查医生需向患者讲清楚，告知患者其中的风险。第四，要加强诊疗规范的管理，认真查找诊疗活动各个环节中存在的漏洞，切实加以弥补改正，不断提高医疗水平，减少类似低级失误的发生。
三、调解体会
一、在纠纷调解中要体现快捷便民的原则。本起医疗纠纷发生后，医调委作为独立的第三方调解组织及时到医院现场劝导，对患方家属晓之以理，动之以情，明之以法，让患方家属认识到要想解决纠纷，就必须走依法维权的途径。考虑到该纠纷的患方家属为外地人，在津有诸多不便，医调委本着快捷、便民的原则尽快解决矛盾纠纷，从受理到结案总共用了七个工作日。在调解过程中医调委切实保障了医患双方的合法权益，把选择或者接受调解员、是否继续调解、是否公开调解等决定权交给了医患双方，让医患双方充分享有自主表达意愿、自愿达成调解协议。
二、在调解中建立患方的信任是调解成功的关键。患方家属在调解中情绪一直非常激动，我主动出击，始终把稳定家属情绪放在首位，让患方家属回归理性。为家属递上一杯热水、送上一句关心，为调解创造一个宽松自然的氛围，拉进与家属之间的距离，建立彼此间的信任。待患方家属情绪稳定后，我再耐心细致地讲解相关法律法规、调解流程等，认真为患方家属从医学、法学的角度分析问题，患方家属也认识到自己应该担负起不同意尸检导致无法最终确定患者死因的责任。通过反复多次的思想工作，将心比心、换位思考，患者终于接受了调解意见。
三、必须守住依法调解的底线。在本起纠纷中，患者在输液过程中突发死亡，患方家属认为必定是医方的全部责任，提出的索赔额过高，远远超出了法律规定的赔偿数额。再加上患方家属固守传统观念，不进行尸检，无法查清患者的死亡原因，极大地增加了调解难度。调解员要善于把握调解大局，控制调解节奏，把尖锐的冲突变成平和的交涉。本起纠纷中，患方家属找来专业医闹参与，部分人员到医调委进行调解，部分人员到医院继续哭闹，严重扰乱了调解和诊疗秩序。在这种情况下，医方可能迫于压力突破法律底线，采取赔钱息事的办法超额赔偿。而我们则必须坚持依法调解，该赔多少就赔多少。
案例点评
在涉及患者死亡的医患纠纷中，患方头脑中最初始的认识就是只要人一死，医方必有责，且索赔远高于依法应予赔偿的数额，这也是医疗纠纷调解作为专业性调解遇到的最普遍的问题。在本起纠纷调解中，调解员不为患方的哭闹寻衅所动，坚持查明事实，分清责任，依法计赔的调解程序，在分清了医方的医疗损害责任之后，也指出了患方不同意尸检所应承担的相关法律责任，为本起纠纷的成功化解奠定了坚实基础。同时，也充分考虑到患方的实际情况，从快调解了纠纷，使这起社会影响较大的纠纷得以迅速平息。
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