在医疗纠纷调解中践行好第三方力量
天津市医疗纠纷人民调解委员会 吴锦泉
一、纠纷概述
患者郑某某，女，68岁，2016年3月7日因左脑动脉狭窄就诊天津市某三甲医院，医方以患者主因“言语不利3月，伴右侧肢体无力2月”，门诊诊断“左侧基底节区脑梗死”收入住院治疗。
此前，患者曾因脑部疾病分别在其他两家三甲医院住院治疗。第一次是2015年底因短暂性脑缺血发作住院，期间查头部核磁共振血管成像显示：左侧大脑前动脉水平段、左侧大脑中动脉水平段局部狭窄。第二次是2016年2月12日因脑动脉狭窄住院。入院诊断为：1.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。2.双侧颈内动脉轻度下狭窄。3.左侧椎动脉轻度狭窄。4.基底动脉顶端动脉瘤？5.脑梗死（左侧基底节区及侧脑室旁）。6.高血压（三级）。7.青光眼。8.结节性甲状腺肿术后。住院期间拟行左侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，因医院搬迁，患者于2月25日暂时出院等待。
本次住院的医疗机构是患者的三诊医院。3月13日患者头部核磁共振成像灌注回报：左侧基底节区多发梗塞灶（急性-亚急性期），左侧大脑中动脉闭塞；左侧大脑中动脉供血区血流灌注减低，DWI-PWI异常范围明显错配，建议密切随诊左侧基底节区T1高信号，考虑胶质增生、右侧椎动脉颅内段纤细，右侧小脑半球血流灌注时间延长、基底动脉硬化性改变伴多发局限性狭窄、双侧颈内动脉虹吸段、岩段动脉硬化性改变、脑白质稀疏。医方拟行支架置入治疗，术前告知，患者家属知情并签字。3月15日患者全麻下行左侧大脑中动脉闭塞再通支架成形术。术中记录：支架置入顺利，血流通过明显。术后将患者送入ICU病房。
3月16日晨患者出现不适，急查头颅CT显示：左侧大脑中动脉闭塞再通术后，左颞部出血，压迫脑干，脑中线移位。临床考虑为灌注压突破颅内出血，于 13时10分全麻下行左侧扩大翼点入路颅内多发血肿清除+去骨瓣减压术。3月19日12时34分，患者经抢救无效死亡。
二、纠纷调解
这起纠纷医患双方争议的焦点在于：患方认为：1.医院手术适应症不对。应做脑部搭桥手术，不应放支架。2.脑部出血后手术延误。3月16日早7点发现出血，一直到下午13点45才开始手术。3.手术风险没有告知，也没有预防措施。医方认为：1.患者做支架手术有适应症，手术方式正确，过程顺利，术后生命体征平稳。2.已向家属告知了风险，主要是出血的风险性大，家属在告知书上有签字。3.支架术后颅内出血属并发症。当时考虑能不能穿刺引流，后又经我们全科讨论选择开颅手术。
在此起纠纷调解中我主要抓住两点作为纠纷调解的主线。第一点是查找发生医疗缺陷的关键，即实施脑动脉狭窄再通术的最佳时机、条件是什么？第二点是患者家属是慕名就医，对经治医生技术能力有信任感，医患之间有和解的感情基础。抓住第一点，就需要我除了要认真查看治疗前后相关病历外，还要更多的借助医学专家所提供的该学科领域中目前被公认的临床标准，作为评价诊疗活动有无失误的基础。我的分析意见不仅要严谨，让医方心服口服，更重要的是通过对问题的指出，使临床医生在总结教训的同时也能够为今后开展该方面工作提供一些有益的帮助。抓住第二点，就需要我在患者家属身上多打感情牌，增强相互谅解的基础，拉近医患之间的距离，为解决纠纷创造有利条件。
在3月30日进行的首次调解中，患方认为患者死亡是经治医生盲目自信，实施治疗方法有误所致，并提出医方应承担全部责任给予赔偿。医方则认为实施治疗符合医学规范，出现术后颅内出血为并发症不是医生所能掌控，因此不承担责任。双方当事人对问题的认知出现了截然不同的观点。
首次调解虽然不欢而散，但在双方陈述的过程中，我发现了一个细节，患方在二诊医院诊疗时，曾签署了实施左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术同意书。之所以到三诊医院就诊，是经他人介绍对当事医生慕名而来，当事医生在接诊时对该病治疗效果的介绍也给了患者及家属很大的希望。但最终事与愿违，患者术后死亡给家属造成沉痛打击，而对患者家属对此结果提出的质疑，当事医生却又未能给出实事求是的解答，最终使矛盾升级形成纠纷。
在4月13日进行的第二次调解中，双方主要是对首次调解的纠纷事实进行补充调查。医方陈述了左侧大脑中动脉闭塞再通术后，患者颅内出血的救治经过：术前向家属告知，家属知情并签字。从3月16日13时10分至18时15分，全麻下行颅内多发血肿清除+去骨瓣减压术，术毕安返复苏室。23时35分患者由复苏室转入神经外科，继续止血、补液、降颅压等对症治疗。3月19日11时35分患者心率急剧下降，血压及血氧饱和度下降测不到，予以抢救。12时34分患者死亡。死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。
患方则提出了适应症问题，入院诊断为极高危行高血压，多发性动脉硬化性改变，这适不适合手术。术后医嘱没有注意患者出血情况，也没有写明出血后的救治措施，是一个失误。
在这次调查中我发现，经治医生虽然坚持自己在治疗过程中没有任何疏失或过错，对术后出现严重的颅内出血并发症，也已进行了积极抢救，但最终患者因病情恶化而死亡，作为医生也是无能为力。但就患者在治疗方法的选择是否有足够的医学证据上，经治医生的确无法给出有力的解释。
因此，我就把患者术后死亡作为责任分析的切入点。从病程记载上所见，患者是术后脑内出血致使中枢性呼吸衰竭而死亡，造成术后脑出血的直接原因临床考虑为灌注压突破颅内出血。带着这个问题，我认真查阅了大量相关医学资料后了解到，这种病症的形成是当脑动脉闭塞后，在一段时间内脑缺血区处于一种过分充血状态，由于缺血区酸性代谢产物积聚和组织摄量减少，导致缺血区域血管极度扩张，甚至血管呈麻痹状态，实施再通术后血流由正常脑组织流向病灶区，局部血流量增加而导致脑内窍血发生的发病原理。脑过度灌注综合征一般发生于术后早期几小时或几天，其主要危险因素为：1自身疾病因素：糖尿病、高血压、严重的血管狭窄）；2.脑血流相关因素：侧支循环不佳、术前低灌注状态、脑血管活性或储备降低、脑内盗血；3.围手术期或术后因素：持续高灌注状态、高血压、麻醉药及抗凝药物。脑血管功能储备降低、术后高血压和持续过度灌注被认为最危险因素。了解了这种疾病发展的连带关系，我也就找到了经治医生在诊疗过程中是否存在过错的焦点。
为了取得专业权威性的意见，我们启动了“医学专家咨询”。经过认真查阅病历及影像资料，多位专家给出了权威的评估：该案医方诊断治疗方面没有大的原则问题，但作为一名经验丰富的医生，应当考虑多种不良因素发生的可能性，特别要明确掌握实施脑动脉闭塞再通术最佳时间窗，是降低术后脑过度灌注综合征的重要指征，医生在未明确患者脑动脉梗阻时间及梗阻周边侧支循环的情况下，贸然实施再通术为其发生脑过度灌注综合征埋下了隐患。专家指出：尽管该起手术中不存在医疗事故，但从医疗损害判定上，术后患者死亡这一客观事实也表明了这是一次不成功的手术，其损害结果与医疗过程有一定的关联性。
在5月5日进行的第三次调解中，我向医患双方说明了经查阅病历咨询专家后的责任分析意见：1.术前诊断明确，治疗方式无原则性过错。2.医方在治疗方式的选择（球囊扩张血管再通）方面缺少充分的循证医学证据。3.在患者术后的意识及生命体征方面检测观察及处理方面存在一定不足。建议医院承担轻微责任。
医方得知分析意见后表示认同，并希望我能够在双方接受的责任范围内尽力促成调解。患方家属则对医院承担轻微责任有些想不通，产生了不再调解而去法院诉讼的念头。
在这种情况下，我就单方与患方家属进行了沟通。我首先告知家属，继续调解还是去法院诉讼是您法定的权利，完全可以自己选择。接下来我又根据自己多年的调解实践经验，向家属详细介绍了去法院诉讼的程序和可能产生的结果。这种贴心式的交流，使患者家属听后感觉我确实是全力为维护他们的切身权益着想，增加了对我的调解的认同感。于是同意在我的主持下继续进行调解。
下一步就到了确定责任程度，依法计算赔偿数额，也是纠纷是否能够成功解决的收官阶段。经过缜密客观的分析，在6月13日进行的第四次调解中，我们拿出了责任分析意见：
1.医方术前诊断明确，治疗方式无原则性过错。患者死亡直接原因是灌注压突破引起的颅内出血，属于术后并发症。
2.医方在治疗方式的选择（球囊扩张血管再通）方面缺少充分的循证医学证据。比如：对于在血管造影中证实左侧大脑中动脉完全闭塞的情况下，并没有确定血管闭塞时间，在病历中也没有相关描述。
3.在患者术后观察及处理方面存在一定不足。
综上所述，依据《侵权责任法》第七章第五十四条之规定，此纠纷中医方应承担20%医疗损害侵权责任；医方一次性赔偿患方医疗费4800元、住院伙食补助费80元、护理费 80元、丧葬费5623.2元、死亡赔偿金75614.4元、精神损害抚慰金2000元，共计人民币88000元整。
由于前期做了大量的交流沟通工作，双方欣然接受了我们的建议，并在此框架内签订了调解协议书。至此，该纠纷得到了顺利解决。事后患者家属将一面写有“为民公正，和谐安定”的锦旗送到医调委，表示了对我调解工作的认同和感谢。
我的几点体会
1.医疗纠纷属于调解难度系数较大的纠纷，其难度在于一是对于失败的治疗或者患者死亡的结果，患者家属往往因难以接受而产生强烈的不满情绪；二是在医疗纠纷中，由于当事双方信息不对等，加之相互间缺乏必要的信任而容易形成对立。一起医疗纠纷够以双方较满意的方式解决，也彰显出医疗纠纷调解中融入第三方力量的必要性和重要作用。
2.医疗纠纷调解员一定要具备相当的医学专业知识，在医疗责任分析过程中，与当事医生采用同行间的交流形式来谈论工作中的得与失，才能更容易被临床医生所接受。同时，在纠纷调解中，在明确医方存在过错的情况下，作为患者一方是否能够对原有诉求赔偿方面有所让步，这也是调解工作能否顺利完成的重要一步。在此起纠纷调解中，我多次与患方家属们坐在一起，以一名从医多年的医生的角度去讲述，医患在疾病面前应是朋友，使患者病情好转或者康复，是医生和家属的共同愿望。然而医学和其他科学技术的发展一样，存在着很多未知领域，还无法解决所有疾病对人体的侵害。因此对医治效果不好，不分青红皂白就认为是医生的责任，这既不公平也不符合实际。这种以情说事，依法说理的工作，增加了患者家属对医疗工作的理解，有效地消减了医患之间的对立情绪，使其彼此都能够换位思考和对待矛盾，为纠纷的顺利解决奠定了好的基础。
3.依法调解的根本就是调解的内容不得违反法律的规定，做到程序合法和实体合法。那么在具体的实施中就应坚持调解工作中按程序办事。这样做的好处，一是使调解工作更加规范和更加严谨，二是让当事人双方在纠纷调解过程中接受到法规教育，增强法治观念。不能把医疗纠纷当成一般的民事纠纷来调解，而是要学会利用医疗纠纷调解这个平台，向医患双方宣传相关的法律法规。普法的内容越具有针对性，效果就越加显著，调解员作为医疗纠纷调解工作中的第三方的作用就发挥得越好。不仅能很好地扭转当事双方认为医疗纠纷调解是“和稀泥”的错误看法，更重要的是彰显了社会的公平与正义，为正确践行“依法调解”理念，奠定了牢固的基础。
案例点评
本起纠纷涉及的医学知识非常深奥，是调解的难点。调解员迎难而上，认真研究病历，查阅专业书籍，启动专家咨询，为纠纷的调解找到了科学依据，凸显出专业调解的权威性。患者慕名求医，却未达到治疗目的，由慕而怨，也是调解的难点。调解员以患者初始对经治医生的信任感为突破口，大打感情牌，化难点为拐点，化僵局为和局。整个调解过程彰显出第三方调解的公正与公平，也彰显出第三方调解的必要性和重要作用。
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