一次依法调解理念的成功实践
天津市医疗纠纷人民调解委员会 张景文
一、纠纷概述
患者魏某，男，28岁，2015年7月1日因血小板减少4年4个月，红细胞减少1个月入住天津市某三甲医院。患者既往病史：2011年4月发现血小板减少，被诊断为血小板减少性紫癜并住院治疗。2014年6月患者因车祸致蛛网膜下腔出血，再次住院诊疗。本次入院诊断为：1.贫血、血小板减少（血小板2000，血色素7.9克），待查。2.内痔，伴有大便带血。患者入院后按照常规进行血液检查，同时给予输血及血小板（血小板输入2次），服用止血药卡罗华纳等诊治。7月12日12时许，患者突然出现剧烈头痛、呕吐等症，值班医生查脑CT后，考虑无脑出血症状嘱其继续观察。当日15时患者因持续头痛、恶心找值班医生求治，值班医生未到患者床前诊查即开具处方给予肌肉注射布桂嗪0.1g镇痛。16时许，患者如厕时突发晕厥，家属找到医方并告知患者伴有大便表面带血，头痛、恶心等症状。医方查患者血压183/141 mmHg，脉搏97次/分后，将二级护理改为一级护理，16时26分行静脉注射血凝酶1iu，输液卡络磺钠40mg，口含奥美拉唑、硝苯地平等措施。17时30分，患者呼之不应，双瞳孔缩小至1mm。医方考虑骨髓增生异常综合征、脑出血。17时49分，临时医嘱记录病危。18时22分，继续行口含硝苯地平及静滴氨基乙酸10mml。18时26分，输血500mml、悬浮红细胞2u。19时13分，应用重组人凝血因子七以1mg×4静脉注射，19时20分，患者血氧下降Sp02降至8，经吸痰后恢复至100，但持续意识丧失，双侧瞳孔左2mm右1mm，血压203/131mmhg，心率110次/分，呼吸23次/分。医方静滴硝酸甘油14ml/h至19时30分，查患者血压145/96mmhg，心率124次/分后停用硝酸甘油。19时45分，患者血压持续下降。20时，患者心率血压测不出，大动脉搏动消失。医方行胸外按压，注射肾上腺素、阿托品、盐酸利多卡因、尼可刹米、洛贝林等。20时30分患者双侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失，心电图呈直线，生命体征测不出，医方宣布临床死亡。
二、责任分析
本起纠纷的矛盾焦点主要为：1.患者因头痛剧烈、呕吐等症拍CT检查，医方查CT后的诊断是否存在误诊；2.医方考虑脑出血后的诊疗是否存在误治; 3.患者最终救治无效死亡是否与误诊、误治有因果关系;4.医方使用高价自费药品时是否告知并征得患方的同意; 5.医方是否有篡改病历行为；6.医方当时独立值班医生是否具有医师资格证及医师执业证。
经听取医患双方的陈述，查阅双方提交的病历等证据材料，通过认真分析，我认为医方存在以下问题。
1.对患者病症综合评估不足。医方对血小板减少4年4个月、红细胞减少1个月患者再次住院的治疗中，对患者的综合病情没有全面评估分析，对容易发生的不良风险没有予以充分注意和预防。
2.对患者病症存在误诊。①7月12日12时左右患者突然出现剧烈头痛等症，值班医生行脑CT检查后认为，患者不是脑出血而嘱其观察。后查阅CT影像所示，当时患者是左小脑出血，值班医生未发现此症状考虑为误诊。值班医生当时应以脱水、降颅压治疗为主，同时请示上级医生诊疗，只嘱观察是错误的。②17时30分患者呼之不应，双瞳孔缩小至1mm后，医方诊断为考虑骨髓增生异常综合征、脑出血，此时应为延迟诊断脑出血，且骨髓增生异常综合征在病历中没有查到依据。
3.对患者病症存在误治。①7月12日15时患者头疼、呕心等症加重时，医生没到患者床前诊查即让护理人员给患者肌注布桂嗪0.1g镇痛，考虑为治疗错误。②患者16时26分如厕后突发晕厥，行静脉注射血凝酶1iu、静滴卡络磺钠40mg后，检测血压为183/141mmhg,又予口含奥美拉唑、硝苯地平，但医方并未没查明血压升高原因。③19时20分，患者血氧下降Sp02降至8，经吸痰后恢复至100。此时患者持续意识丧失，双侧瞳孔左2mm右1mm，血压203/131mmhg心率110次/分，呼吸23次/分，医方以硝酸甘油14ml/h静滴。19时30分，血压速降至145/96mmhg，心率124次/分，医方停用硝酸甘油。经查阅硝酸甘油的使用说明书，其禁忌症是：心率快、重度贫血、颅内压增高等；其注意事项为：小剂量可能发生严重的低血压，应尽可能取坐位、应慎用于血容量不足患者等。据此考虑医方使用硝酸甘油错误。
4.在诊疗过程中存在违反诊疗程序问题。7月12日19时13分，医方行重组凝血因子七以1mg×4静脉注射，适应患者病症，但没按照规定履行自费、昂贵药品使用前必须征得患方同意签字的程序，病历中也没有查到患者同意使用该药的签字。
5.病历书写不够规范。①经患方提供的医方2015年7月8日的体温单，同日出现两张，一张写有血压值，一张则未写血压值；患者死亡时间，在抢救记录、死亡记录中是2015年7月12日20时30分，而在同日的两页体温单中，一张未写无死亡时间，另一张死亡时间为22时15分。医方违反了病历书写基本规范，但不能考虑为篡改病历。②另查医方病历，2015年7月11日9时25分至2015年7月12日19时37分期间医方没有书写病程记录。
6.值班医生无执业证。在调解中，医方提供了该值班医生职业资格证，没有提供执业医师证和带教证明。
通过如上责任分析，我认为患者的死亡与医方的诊疗行为之间存在一定的因果关系，医方应该承担过错责任。
按照我们的调解程序，此例纠纷经过了审核评议会和专家咨询会。经审核评议和专家咨询的结果为：
1.医方临床观察不细，出现脑出血症状时未及时作出诊断。
2.医方在患者脑出血给予硝酸甘油治疗，用药不当。
3.医方过错与患者死亡存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。
三、调解过程
在这起纠纷中，死亡的患者非常年轻，年仅28岁，上有父母，下有两个孩子，患者的死亡使老者失去了儿子，幼者失去了父亲，一家人在感情上非常难以接受。而且患方一家全为农业户口，按照现行的有关法律文件规定，得到的赔偿数额不会很高。这两方面的原因聚合在一起，成为本起纠纷调解的最大的难点。
在调解之前，患方家属悲愤至极情绪激动，曾纠集多人在医院吵闹数日，多次出现威胁性语言。在调解初期，又在医调委吵闹多日，向调解员施压。在这种情形之下，我稍有言语不慎都可能导致意想不到的恶果发生。
面对这剑拔弩张的危急局面，我的总体调解思路是坚持依法、依规调解不动摇，并将依法依规调解的理念化为具体鲜活的行动，通过耐心细致的思想工作，真诚善意的情感沟通，真挚深切的语言表达，达到案结事了的调解目的。
11月25日，进行了首次调解。为了让情绪激动的患方当事人平静下来，我以极其同情患方的态度，非常和缓的语言，从聊患方的家庭状况入手，引导患方把自己的悲苦难处都倾诉出来。在患方叙述的过程中，我和助理调解员不时送上热茶水，适时穿插进关切安慰的话语，患方的态度逐渐平和下来。
通过患者的叙述，我了解到患方对医方主要有以下意见： ①患者突然出现剧烈头痛、呕吐、恶心症状时，家属找到当班医生，医生先是不作处理，在家属强烈要求下才进行CT检查，检查后仅口头告知未见异常，让患者继续观察。家属多次找到值班医生要求治疗，均告知让患者忍着，不要一头痛就找医生。在家属一再反映的情况下，当班大夫才很不情愿地给患者使用止痛药。②CT报告中已有“左侧小脑区可见大片状混杂密度影，周围可见低密度带，左基底节区可见条状稍高密度影，建议核磁检查”的内容，医方当时没有告知家属。③医方在患者深度昏迷时，在诊断不清的且未告知家属的情况下使用了每支1万元自费药物共计8支，这么昂贵的自费药物农村家庭承担不起。④对当班医生的执业资格有严重质疑。
同时，我也认真倾听了医方的陈述：患者病情较重，入院后按照常规进行血液检查，同时进行了输血、输血小板，服止血药等治疗，医嘱均有记载。患者出现头痛进行CT检查后，拍片后需要进行诊断，因当时不能出报告，电话告知没有明显出血灶。当班大夫为防万一预约了血小板。患者如厕后晕厥摔倒后，当班大夫即行禁食、心电监护、吸氧、服降压药治疗，并请上级医生会诊，住院总医师及二线医生及主管医师、主任医生参与了救治。患者出现双侧瞳孔缩小症状后，医方考虑脑出血可能性，请外院神经科医生会诊，同时给予血小板、红细胞输入。患方是否适用重组凝血因子七，我们也告知了是针对血小板特别低出血严重、抢救难的患者使用的自费药物，家属告知医方让先使用，还进行了录像及拍照。病危通知书通知家属签字，但家属拒绝。在抢救中患者意识逐渐丧失，晚7点左右我方认为患者已经抢救不过来，但患者家属仍要求抢救，后抢救至8点左右，给予肾上腺素、利多卡因、尼可刹米，洛贝林等药物，期间一直做心电图，但患者情况无法挽回。诊断：骨髓增生异常综合征（主要诊断）。死亡诊断：脑出血。
12月18日，在第二次调解中，我又了解到以下事实。患者入院时诊断骨髓增生异常综合征伴幼稚细胞增多，既往病史叫做白血病前期。患者入院时血小板2000，入院后医生已经多次和家属交代患者病情很重，目前治疗方法效果很差，最好进行骨髓移植治疗，其他方法无效，如果患者得不到相应治疗，病情肯定会进展。家属表示不想让患者知道病情，由于经济原因不能进行骨髓移植治疗，也不能按照骨髓移植治疗的程序进行，所以采取维持治疗方法。
通过两次调解，我已经查明了此起纠纷的基本事实，尽管医方在诊疗活动中存在种种不足，但患者自身疾病严重是死亡的主要原因。只有抓住了这个关键点，再辅以相关的医学、法律依据，才能做通患方的工作。
2016年1月5日，进行了第三次调解。我说道，上次调解中医患双方已就诊疗活动的相关问题并进行了充分的陈述，此次调解医患双方是否还有内容补充？
患方希望医方能够提供当事医生的执业资格证。如果当事医生有执业资格，为什么在医嘱上不签字？如果医方不能提供，就说明当事医生没有资格给患者进行诊疗，属于违规行医。医方则提出当事医生是在2014年取得医师资格证，因政策原因还没有进行注册，在我院进行的是上级医师带教，她的医疗行为是在上级医师的指导下完成的。由于在此问题上双方争执不下，医调委又没有对医生资质评判的权利，调解一时陷入了僵局。2016年1月13日，双方提出中止调解。
我看出患方其实并不想中止调解，中止调解只不过是对医方的态度不满意的无奈之举，就通过电话给反复给患者做工作。我把责任分析意见用通俗易懂的语言讲给他们，分别从不同角度说明几种不同调解结果的利弊，给他们详细地讲明了按照法律的相关规定，他们可以从哪些方面得到赔偿，还将患方没有考虑到的赔偿项目也提示出来，再从患方今后老人的赡养，孩子的抚养，生活的安排等现实问题进行耐心疏导。当事人感觉到我确实是在依法维护医患双方的合法权益，确实是在设身处地地为她的今后考虑，最终同意了按农业户口赔偿标准测算赔偿数额，愿意由医调委继续调解。摸清了患方的意愿后，我又耐心细致地做医方的工作，最终医方也同意恢复调解。
2016年1月18日，经医患双方共同申请，本起纠纷进行了第四次调解。我向医患双方讲明，依据《侵权责任法》第七章第五十五、五十七及五十八条第（一）款和《病历书写基本规范》第三、六、七、及十八条第（七）、（八）、（九）款的规定，医方在本起纠纷中应承担次要责任。双方当事人对此均予认可，没有异议，最终自愿达成如下协议：1.此纠纷中医方承担次要责任（责任程度40%）；2.医方一次性赔偿患方医疗费23800元、住院伙食补助费40元、护理费40元、丧葬费11246元、死亡赔偿金136112元、被抚养人生活费86500元、精神损害抚慰金32000元；共计289738元整。3.关于 2015年7月12日值班医生执业资格证及执业医师证问题，患方明确表示放弃该项主张。4.医患双方就此案不再追究对方其他的法律责任和经济赔偿责任。
这起医疗纠纷成功化解后，我又向医方提出了整改建议：（1）对住院患者要随时密切观察病情变化，及时采取正确诊疗措施，对可能发生的并发症及其防范措施考虑周全，增强对突发不良事件的处理能力；（2）要进一步增强医务人员的责任心，对诊断不明的病情要及时请示上级医师，不断积累临床经验，及时为患者正确诊疗，从而避免、减轻对患者的损害；（3）要杜绝使用没有执业资格的医务人员独立值班进行诊疗活动。（4）要严格执行病历书写基本规范，完善各项专科检查和辅助检查。
通过这起纠纷的成功调解，回顾我6年多来成功调解400多起纠纷的实践历程，我认为必须要树立大局意识，站在促进社会和谐安定和促进医学发展的高度来看待医疗纠纷调解工作，在坚持依法调解理念，体现快捷便民宗旨，努力提高成功率的同时，不能简单地视医患双方签协议为“成功”，而是要重在“化解矛盾，不留后患”上下功夫。一起医疗纠纷调解在任何阶段都有发生激烈冲突的可能，调解员要善于审时度势，相机应变，积极引导。当调解出现僵局时，要给医患双方一个适当的慎重考量期，不能急于求成。既要注重面对面的调解，就是要察言观色，观察事态变化，调整方式方法，按照调解总体思路使医患双方达成一致；又要注重背对背的调解，就是或分别谈话，或个别电话沟通，通过这种方式拉近双方的距离，让医患双方真正做到互谅互让，案结事了。
案例点评
本起纠纷虽然患者自身疾病深重是死亡的主因，但由于患者年纪很轻，医方在诊疗过程中确实存在失误，加上患者系农村户籍，所得赔偿数额不高，家中又上有老下有小，种种因素交织在一起加大了调解难度。
在本起纠纷调解中，调解员的调解成功之处在于两点：一是坚持依法调解，把依法调解的理念贯穿于整个调解过程。无论是对医方责任的分析，还是对患方赔偿数额的计算，都紧紧依据相关法律法规进行，以法明理。二是把耐心细致的思想工作，真诚善意的情感沟通，真挚深切的语言表达贯穿于整个调解过程。无论患方是情绪激动出语伤人，还是在枝节问题上纠缠不休，调解员始终都体现出对患方不幸境遇的深挚同情和由衷关切，以情动人。在法、理、情的组合作用之下实现案结事了。
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