天津市医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委）隶属天津市人民调解员协会，是专门调解医疗纠纷的群众性组织，在工作上接受天津市司法局指导。 

问：申请理赔需要向保险方提交哪些材料与票据？

患方需提交的基本材料：

1．本院和外院门急诊病历及相关检查报告、外院住院病历及诊断证明；

2．医疗费收据原件；

3．误工证明；

4．护理证明；

5．交通费票据；

6．患者及代理人身份证正反面复印件、户口本复印件、患者本人工商银行个人结算账户信息；

7．其他与纠纷有关的证据材料。

患者死亡的还需提供材料：

1．死者身份证正反面复印件、户口本页复印件、死亡证明复印件；

2．所有第一顺位受益人（父母、配偶、子女）的身份证正反面复印件、户口本复印件、所有第一顺位受益人指定某一领款受益人工商银行个人结算账户信息、所有第一顺位受益人与患者关系的户籍证明；（注：所有第一顺位受益人需到保险公司书面签字）

3．其他与纠纷有关的证据材料。

患者为未成年人的除提供上述基本材料外还需提供材料：

1．患儿出生证明复印件，患儿户口本页复印件；

2．患儿父母结婚证复印件、父母的身份证正反面复印件、父母的户口本页复印件，父母其中一人的工商银行个人结算账户信息。（注：父母需到保险公司书面签字） 

关于提供医疗费票据原件的说明：

门诊和住院均提供红蓝票原件，如医保已进行报核提供红票原件，如有相关单位报销无法提供原件的，①将票据复印件加盖相关单位红章；②提供分割单盖章原件。

医方提供材料：

1．索赔申请书、院内意见；

2．医疗机构职业许可证、涉及纠纷医生医师双证；

3．住院病历、诊断证明；

4．医保报核2号表；

5．赔款收据、理赔结算同意书、保险出险通知书、查勘报告、权益转让书、授权委托书；

6．其他与纠纷有关的证据材料。