重症颅脑损伤者 预后如何评估
                                                                      ————黑龙江省康复医院重症颅脑损伤康复中心主任 王德生

对各种原因造成的重症颅脑损伤者及其家庭来说，医生对预后的判断非常重要。由于目前尚没有明确的预后指南可供参考，临床医生常根据自己的经验来判断预后，但这样的方法旺旺价值有限。

“两因四查”综合评定可供参考

我们依据国内外研究现状及长期的临床工作体会，总结出一套“两因四查”综合评定法。“两因”包括患病的病因和病程两个判断预后的因素。“四查”包括采用规范的国际通用的量表，如早期的格拉斯哥昏迷量表（GCS）、后期的昏迷恢复量表（CRS）来检查重症者的临床表现；通过影像检查其脑神经解剖学的损伤情况，如头部CT、MRI或功能性磁共振（fMRI）；通过脑电（EEG）、脑诱发电位（EP）检查脑神经保留的电生理活动；通过单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射CT断层扫描术（PET）检查脑血流、脑代谢等。

不同阶段应采用不同评估方法

重症病人的临床表现检查是评定的基础。其中意识障碍一般要经历昏迷、植物状态、微小意识状态、意识恢复、认知功能正常等阶段。早期如果处于昏迷阶段，检查多采用GCS评定，评分≤8分，为重症颅内损伤，预后不良，评分越低预后越差，超过4周就更差了。当患者进入植物装填或微小意识状态时，宜采用CRS量表进行评定，这时重点观察病人的眼球活动、肢体活动、听觉功能、进食情况、情感反应，以判断其意识状况。

如果患者进一步恢复并出现完全意识，可用简易精神状态量表（MMSE）评估其智力情况。对于脑外伤者意识恢复再现记忆力时，可用外伤性遗忘（PTA）时间进一步评估预后，外伤性遗忘时间即受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间，遗忘时间在两个月内不会有严重后遗症，但超过3个月者则不大可能预后良好。

辅助检查评估亦有大帮助

目前，临床上简易的常用辅助检查评估法是看病人的头部CT或MRI。和意识相关的脑神经系统解剖是大脑皮层、左侧半球、双侧丘脑、脑干的背侧部位，如果损伤累及上述任何一个部位，或者发生脑积水、严重的脑萎缩等造成广泛的神经系统受累，都会使病人意识丧失。尤其是在发病4-6周时或脑积水手术缓解后仍然存在上述问题的话，均提示预后不良。相反，如果急性期显示脑损伤孙然很重，但未累及以上特定部位，则预后也会相对良好。

早期CT发现蛛网膜下腔出血、脑池消失、明显中线移位，也是预后不良的提示表现。MRI可以发挥其视觉、听觉、运动功能成像技术的优势来检查重症病人，通过呼吸其名字、让其看熟悉的图像或指令性的动作来鉴别其是否有微小意识，具有非常大的帮助。

电生理检查可弥补影像不足

往往有这样一部分患者，他们临床表现很重，而头部CT或MRI显示不严重，或上述情况正好相反，即病人的表现与影像学检查不符，评估的过程极易出现矛盾或偏差，有必要深入探究，电生理检查进一步评估其预后。其中，脑电图（EEG）检查能评估大脑皮层损伤、脑萎缩等患者残存意识的高级活动，尤其是24小时的脑电监测，对一些状态不稳定的人更有助于发现是否有潜意识存在。

                                                                              (《健康报》2015年11月)