第七章  医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作质量。

4.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

5.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

6.年住院手术例数、年门诊手术例数。

7.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

8.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

9.住院患者死亡与自动出院例数。

10.住院手术例数、死亡例数。

11.住院危重抢救例数、死亡例数。

12.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

13.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率。

14.出院患者平均住院日。

15.平均每张床位工作日。

16.床位使用率%。

17.床位周转次数。

（四）患者负担。

18.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

19.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营。

20.流动比率、速动比率。

21.医疗收入/百元固定资产。

22.业务支出/百元业务收入。

23.资产负债率。

24.固定资产总值。

25.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（六）科教成果（评审前五年）。

26.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。

27.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

二、住院患者病种监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

28.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。

29.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。

30.脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。

31.创伤性颅脑损伤ICD10：S06。

32.消化道出血（无并发症）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亚目编码，K29.0，K92.2。

33.累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。

34.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

35.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。

36.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。

37..结节性甲状腺肿ICD10：E04。

38..急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。

39..前列腺增生ICD10：N40。

40..肾功能衰竭ICD10：N17-N19。

41..败血症（成人）ICD10：A40-A41。

42..高血压病（成人）ICD10：I10-I15。

43..急性胰腺炎ICD10：K85。

44.恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。

45.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.201、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

46.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

47.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

48.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

49.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

50.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

51.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。

52.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

（三）麻醉。

53.麻醉总例数。

54.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

55.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

56.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

57.麻醉非预期的相关事件例数。

58.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标。

59.住院患者压疮发生率及严重程度。

60.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

61.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

62.产伤发生率。

63.因用药错误导致患者死亡发生率。

64.输血∕输液反应发生率。

65.手术过程中异物遗留发生率。

66.医源性气胸发生率。

67.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。

68.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

69.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的时间。

70.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）： 

71.到院后实施溶栓治疗的时间；

72.需要急诊PCI患者的转院时间。

73.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。

74.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。

75.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。

76.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。

77.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

78.患者住院天数与住院费用。

79.患者对服务满意程度评价。

（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。

80.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

81.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。

82.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂。

83.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

84.患者住院天数与住院费用。

85.患者对服务满意程度评价结果。

（三）A.社区获得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

86.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

87.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

88.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

89.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

90.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

91.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

92.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

93.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

94.患者住院天数与住院费用。

95.患者对服务满意度评价结果。

B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

96.住院时病情严重程度评估。

97.氧合评估。

98.病原学检测。

99.抗菌药物使用时机。

100.起始抗菌药物选择符合规范。

101.住院72小时病情严重程度再评估。

102.抗菌药物疗程（天数）。

103.符合出院标准及时出院。

104.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。

105.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。

106.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。

107.到院后实施吞咽困难评价的时间。

108.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。

109.预防深静脉血栓的时间。

110.康复评价与实施的时间。

111.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。

112.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

113.患者住院天数与住院费用。

114.患者对服务满意程度评价结果。

（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。

115.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。

116.预防性抗菌药物选择与应用时机。

（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；

（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；

（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；

（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

117.再次手术指征。

118.评估产后出血量。

119.手术后并发症（包括新生儿）。

120.为患者提供剖宫产术的健康教育。

121.切口愈合：Ⅱ甲。

122.术后7天内出院。

123.住院费用。

124.患者对服务满意程度评价。

（六）围手术期预防感染。

125.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素。

126.在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。

127.手术超过三小时加用抗菌药物一次。

128.手术后停止预防性抗生素使用的时间。

129.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术名称与ICD-9-CM-3

130.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

131.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

132.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

133.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

134.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

135.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。

136.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

四、重症医学（ICU）质量监测指标（可选，县医院为必选）

（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。

（二）住院患者使用抗菌药比例。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

（六）采购抗菌药物品种数。

六、医院感染控制质量监测指标

（一）呼吸机相关肺炎感染‰。

（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管导管所致血行感染‰。

（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。

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